Regione Emilia Romangna
Az. Usl di Bologna
Seminario
L’infermiere Case Mananger e il Team Multiprofessionale
Bologna 23 Maggio 2008
L’Infermiere Case Manager e il
Management nelle Cure
Primarie
Fabia Franchi
Resp. SATeR Distretto città di Bologna Az. Usl di Bo
Piramide dell’età della popolazione residente a Bologna al 31 dicembre 2004
maschi
femmine
90+
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
Azienda USL di Bologna: piramide dell’età della popolazione residente straniera per sesso e
classi quinquennali di età espressi in valore percentuale sul totale della popolazione.
(Base = classe di età 0-4 anni, apice = classe di età >65 anni)
Da dove partire allora….
Realtà demografica
Politiche Sanitarie
Riorganizzazione Rete
Ospedaliera e Territoriale
Condizione socio culturale
Cronicità
Percorsi Assistenziali,
non atti assistenziali
L’assistenza oggi
AREA ANZIANI
AREA MATERNO INFANTILE
AREA DELLA SALUTE MENTALE
AREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀ
AREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE
AREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE
Cure Primarie
“L'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di
assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici,
scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese
accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla
loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la
comunità e la Nazione possono sostenere in ogni fase del proprio
sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione.
L'assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema
sanitario di un Paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il
punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della
comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli
individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario
nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi
di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo
continuo di assistenza sanitaria”
Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria Settembre 1978
Cure primarie

rappresentano il primo livello di contatto degli individui
e delle comunità con il Servizio Sanitario.

Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile
l’assistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive
e lavora.

In Italia comprendono l’assistenza erogata dai MMG,
dai PLS,dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri
che lavorano a domicilio e a livello ambulatoriale,
oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti
sanitarie,assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati
nei servizi territoriali.
Cure primarie
Rappresentano quindi tutte quelle attività orientate
a promuovere la salute, a prevenire le malattie e
ad attivare i percorsi diagnostico terapeutici
sostenuti dal concetto di continuità terapeutica e
organizzativa, nonché di integrazione verticale
ed orizzontale, tra strutture di servizio e tra
professionisti con la partecipazione del paziente,
della famiglia e della comunità che lo circonda
Le Cure Primarie
….La RETE dei servizi è strumento organizzativo
idoneo al perseguimento degli obiettivi di
salute definiti per le cure primarie
….Basi per equipe Multiprofessionali
orientate al processo di cura
….Integrazione socio-sanitaria
Le Cure primarie




rientrano nell’assistenza
primaria:
la cura delle malattie
croniche, in particolare quelle
ad alta prevalenza;la tutela di
alcune popolazioni target
L’assistenza globale nei
confronti dei soggetti deboli
quali anziani, portatori di
handicap fisici,immigrati
Le prestazioni sociali a rilievo
sanitario di aiuto alla persona
I Nuclei di Cure Primarie
Nuclei delle Cure Primarie come “unità
organizzativa” di base dell’assistenza primaria.
Sulla base degli indirizzi regionali e delle scelte
compiute negli anni precedenti la maggior parte dei
NCP è dimensionata sui 20.000 abitanti che risulta
ottimale.
Pianura
Ovest
5 NCP
Pianura
EST
10 NCP
Città di
Bologna
20 NCP
Casalecchio
4 NCP
S.Lazzaro
3 NCP
Porretta Terme
3 NCP
Le Cure Primarie:Nuclei di cure primarie
Medici di Medicina Generale
Pediatri di libera scelta

Integrazione
professionale ed
operativa sulla
base di progetti e
piani assistenziali
definiti
Infermieri
Assist.Sanitari
Ostetriche
Assistenti sociali
Farmacisti
Educatori Profes
OTA/OSS
Ter. riabilitazione
SANITARI
SOCIALI
ASSISTENZA DOMICILIARE
INTEGRATA (A.D.I.)

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
DELLO STATO FUNZIONALE

ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE

PIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURA

INDIVIDUAZIONE DI UN RESPONSABILE DEL
PIANO DI ASSISTENZA
DGR 124/99 Riorganizzazione Cure Domiciliari
INFERMIERE CASE MANAGER in
Assistenza Domiciliare

Valuta i bisogni del malato

definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi
interdisciplinari;

sviluppa, implementa, monitorizza e modifica
il piano assistenziale in collaborazione con il
MMG, il paziente e la famiglia;
Modello di riferimento Case management
l’acquisizione e l’esercizio
di competenze
professionali orientate alla conduzione
dei casi e orientate alla soluzione di problemi
“rappresenta una modalità operativa di articolare l’erogazione dei
servizi sanitari a carattere continuativo sulla base della massima
personalizzazione e della continuità assistenziale”
Modello Organizzativo
Case Manager di alcuni pazienti ed
esecutore di prestazioni per altri
in base alla territorialità alla tipologia dei
pazienti in carico

Ripensare alla risposta assistenziale
Dall’ Assistenza Domiciliare Integrata……
Sistema di valutazione tipologie del bisogno….
Adeguamento modello assistenziale
Cambiamento nelle modalità di accesso
Superamento del sistema prestazionale e prescrittivo…
Parole chiave
Parole chiave
Reinterpretare la presa in carico
Integrazione
Multidisciplinarietà
Continuità
…non sommatoria e accavallamento di competenze …
costruire,sostenere modalità di relazione e comunicazione continua..
I professionisti nel Nucleo di cure primarie
Servizio Sociale
volontariato
Infermiere specialista
fisioterapista
Altri professionisti sanitari
Ostetrica
Famiglia
Altri specialisti
Il piano integrato di cura
Un altro sasso lanciato……..
L’orientamento dell’ OMS
è stato assunto dall’ AUSL di Bologna
per delineare il ruolo e le funzioni
dell’ infermiere - infermiere di famiglia nell’ambito delle Cure Primarie
- Nuclei di Cure Primarie valutazione medica
trattamento clinico
valutazione del bisogno
assistenziale
pianificazione e l’intervento multidisciplinare
L’ infermiere di famiglia
è un generalista
effettua la presa in carico,
cura la continuità dell’assistenza
e funge ,
con il medico di medicina generale,
da punto di raccordo
con gli altri professionisti
Fornisce la prima risposta
al cittadino e alla sua
famiglia
Il case manager ospedaliero
Il case manager territoriale
L’infermiere di famiglia
Tendere alla garanzia della continuità attraverso
un buon sistema di comunicazione e
trasferimento di informazioni definite essenziali
Il case management
Pensieri per il futuro …………
Grazie