Le Tecniche di Plasmaferesi
Selettiva
Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano
U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia
(Dir. Dott. Paolo Rivasi)
Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia
Cos’è l’Aferesi
Rimozione dal sangue intero in circolazione
extracorporea di:
• Cellule (globuli rossi, cellule della serie bianca,
piastrine): CITOAFERESI o CITODEPLEZIONE
• Plasma: PLASMAFERESI o PLASMA-EXCHANGE
La rimozione di plasma ne rende necessaria la sostituzione con
soluzioni di elettroliti o colloidi o con plasma di donatore.
• Singoli componenti plasmatici:
PLASMAFERESI SELETTIVA
La separazione del sangue intero si ottiene mediante:
FILTRAZIONE:
Il plasma è separato dalle cellule
mediante passaggio in un sistema a
micropori sfruttando un gradiente
di pressione di transmembrana < 50
mmHg.
CENTRIFUGAZIONE:
La separazione avviene in base al
coefficiente di sedimentazione
sfruttando la diversa densità dei
componenti ematici mediante
l'utilizzo dei separatori cellulari.
La metodica aferetica consiste in:
1. Prelievo in flusso continuo del sangue del
paziente;
2. Separazione dei componenti ematici
mediante forza centrifuga o membrane
separatrici (filtrazione);
3. Rimozione dell’emocomponente da
eliminare
4. Reinfusione dei componenti ematici non
eliminati con eventuale aggiunta di liquidi
di sostituzione per mantenere costante il
volume ematico.
Fattori che influenzano l’efficacia
della terapia aferetica
• Concentrazione della sostanza da
rimuovere e severità della malattia
• Distribuzione della sostanza tra spazio
intravascolare ed extravascolare ( es
IgM all’80% intravascolari, IgG solo al
40%) e velocità di riequilibrio tra i due
compartimenti
• Sintesi e degradazione della sostanza da
eliminare (IgM emivita 5 gg, IgG 23 gg)
• Volume di plasma scambiato e massa
ematica del paziente
Riduzione percentuale di sostanze patologiche
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0,33 0,66
1
1,33 1,66
2
2,33 2,66
Volume di plasma trattato
Volume plasmatico
scambiato
Percentuale di
sostanza rimossa
1 volume
63%
2 volumi
86%
3 volumi
95%
3
PLASMAFERESI SELETTIVA
Rimozione selettiva di singoli componenti
plasmatici patogeni o in eccesso:
Autoanticorpi,
Immunocomplessi,
Molecole di adesione,
Citochine e mediatori della flogosi,
LDL-C,
Lp(a),
Fibrinogeno
Vantaggi clinici dell’aferesi selettiva
• Rimozione selettiva delle proteine
patogene
• Recupero elevato delle proteine
fisiologiche
• Possibilità di ottimizzare l’efficacia
clinica del trattamento processando
volumi ematici e plasmatici adeguati e
ripetuti senza dover utilizzare liquidi di
sostituzione con minimizzazione delle
reazioni avverse
Accessi Vascolari
• Vene Periferiche
Utilizzo di aghi di calibro adeguato (16-18G) per
mantenere flussi soddisfacenti.
Tono muscolare adeguato
– Antecubitali del braccio
– Altre vene superficiali purchè di calibro adeguato
• Vene Centrali
CVC a doppio lume con possibilità di flusso adeguato con
lunghezza tale da consentire in fase di prelievo il
corretto mescolamento tra sangue ed anticoagulante e
da evitare fenomeni di ricircolo e struttura che eviti il
collasso con flussi elevati
– Succlavia; Femorale; Giugulare interna
ANTICOAGULANTI
ACIDO CITRICO (ACD-A)
•
•
•
•
Blocca la cascata coagulativa Ca++-dipendente
Si usa con un rapporto tra 1:10 e 1:14
Rischio di ipocalcemia dovuta a:
– Rimozione del calcio plasmatico
– Impiego di albumina o plasma (ricco di citrato) come liquido di
sostituzione
Qualora si verifichi ipocalcemia vanno somministrati ev 10 ml di Ca
gluconato
EPARINA
•
•
•
•
•
Potenzia l’attività dell’antitrombina III
Si utilizza solo nelle procedure terapeutiche
Dosaggi bassi (0.5-2 UI/ml) sufficienti a prevenire la coagulazione
del circuito extracorporeo
Rischi di emorragie e reazioni allergiche, trombocitemia, osteoporosi
ed alopecia
1 mg di Eparina (5000 UI) viene neutralizzato da 1 mg di Protamina
(5 ml 1%)
Correlate all’AFERESI
Correlate alla
patologia del
PAZIENTE
•Dovute ai liquidi di sostituzione
Sovraccarico, ARDS, Edema
Allergie, Ipocalcemia,Infezioni
•Da deplezione proteica e cellulare:
Rischi di sanguinamento, infezioni
Farmacocinetica alterata
•Dovute ai materiali ed alle tecniche
Embolie, emolisi, ematomi,
Reazioni anafilattiche
COMPLICANZE
Modificato da U.E.Nydegger “Therapeutic Hemapheresis in the 1990s” Karger 1990
TABELLA 1: Tecniche di Plasmaferesi
Parametro
HELP-Aferesi
Fibrinogeno-Aferesi
Reoaferesi
(Filtrazione a cascata)
Spettro di
azione
Selettiva
(LDL-C, Lp(a),
Fibrinogeno)
Selettiva
(Fibrinogeno)
Semi-selettiva
(Tutte le proteine di volume
superiore ai pori come
Fibrinogeno e LDL-C)
Procedura di
separazione
del plasma
Membrana
( assenza di cellule)
Membrana
( assenza di cellule)
Centrifugazione
( possibile una minima
contaminazione piastrinica)
Procedura di
filtrazione del
plasma
I precipitati eparinaproteine ( a pH 5.12)
sono trattenuti da
una membrana
Il Fibrinogeno viene
legato ed adsorbito dalla
colonna
Trattiene ogni sostanza con
diametro maggiore rispetto a
quello dei pori della
membrana filtrante il plasma
Viscosità
plasmatica
Abbassata
Abbassata
Abbassata
Reoaferesi: Filtrazione a cascata
• Impiego di 2 filtri in serie per ottenere:
– la separazione del plasma dal sangue intero
– un frazionamento differenziale del plasma
usando membrane ben caratterizzate come
“sieving coefficient”
• Permette di reinfondere al paziente plasma
filtrato ricco in albumina e sostanze a
basso PM
• Rimuove dal plasma, con le membrane
attualmente in commercio, frazioni
patogene con PM almeno 10 volte superiore
a quello dell’albumina
Filtrazione a
Cascata
Ingresso
Plasma
 Pori = 0.01 - 0.06 micron
Uscita Plasma verso
il paziente
Albumina, IgA, IgG
IgM, LDL-C, Fibrinogeno
Mod. da Torloni MD - 2000
Fibrinogeno-aferesi
Il Plasma è raccolto per filtrazione con il LIFE18™ - Disk Separator,
dispositivo a singolo uso (50 mL di volume) da utilizzare con il LIFE 18™
apheresis unit.
La separazione del Plasma ha luogo nelle membrane del filtro per mezzo
della pressione di transmembrana. Le forze di flusso, create dal disco
rotante di alluminio, tengono le cellule lontane dalle membrane del filtro,
prevenendo la formazione di coaguli su quest’ultimo.
Fibrinogeno-aferesi
Il sistema di adsorbimento consiste in due colonne contenenti
un pentapeptide (Gly-Pro-Arg-Pro-Lys) che lega e trattiene il
fibrinogeno.
Il ciclo di perfusione viene ripetuto sino a che il livello di
rimozione del fibrinogeno non viene raggiunto.
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
• H.E.L.P. deriva dall’inglese “Heparin induced
Extracorporeal LDL Precipitation”
• Metodica selettiva in cui LDL-C, Lp(a) e Fibrinogeno
vengono eliminati mediante precipitazione indotta da
eparina a pH 5,12
Plasmat Futura
Plasma
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
Condizioni teoriche
LDL
Fibrinogeno
Lp(a)
HDL
120
100
% Precipitato
80
60
40
20
0
3,8
4
4,2
4,4
4,6
4,8
5
5,2
5,4
pH Tampone acetato
5,6
5,8
6
6,2
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
Paziente
Sangue
intero
Plasma a pH
fisiologico
Separazione
Plasma
Parte cellulare
Aggiunta al
Plasma di
Buffer con
Eparina a pH
4.85
Dialisi e
Ultrafiltrazione
H2O
Precipitazione di LDL-C
e Fibrinogeno a pH 5.12
Adsorbimento
eparina
Plasma
senza LDL
Filtrazione
LDL-C e
Fibrinogeno
Precipitazione LDL
e Fibrinogeno
Heparin induced
Extracorporeal
LDL and Fibrinogen
Precipitation
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
Rimozione in % dopo LDL-Aferesi
Trigliceridi
57.04%
Lp(a)
72.13%
APO-B
APO-A
HDL-C
57.04%
14.61%
16.50%
LDL-C
Col.Totale
Fibrinogeno
56.01%
41.74%
58.75%
Trattamento HELP a lunga durata (4 litri)
•
•
Modifica del menù “Imposta parametri” per
permettere un trattamento HELP a lunga durata (
end-point 4 litri )
Modifiche “disposable”:
–
–
•
Raggiunti i 3 litri viene sostituita una sacca di dialisato
esausto con una sacca di raccolta vuota
Vengono aggiunte una sacca di dialisato e una sacca di
buffer acetato
Indicazioni
–
–
–
–
Pazienti di peso elevato
Pazienti con valori iniziali di LDL-C elevati
Necessità di immediato effetto emoreologico (Sudden
Hearing Loss)
Compliance e richieste specifiche del paziente
(ferie, impegni di lavoro)
Trattamento della SHL con HELP-Aferesi
• Permette rimozione selettiva e
contemporanea di LDL-C, Fibrinogeno e
Lp(a).
• Seduta unica con trattamento aferetico di
un volume plasmatico (3000-4000 ml di
plasma).
• Doppio accesso venoso con aghi fistola da
17G
• Anticoagulazione con Eparina
• Durata della procedura: circa 120-150
minuti