32° Corso di Aggiornamento
per Infermieri di Nefrologia e Dialisi
Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013
LA CARTELLA INFORMATIZZATA
Laura Lombardi
Elena Valeri
Umberto Tulli
U.O.C. “Nefrologia e Dialisi”
P.O. “San Giovanni E.”
Tivoli (Rm)
Cartella Clinica: DOCUMENTO ufficiale e
legalmente riconosciuto che registra le azioni
cliniche effettuate sul paziente ricoverato in
ospedale.
Documento: entità su cui sono impressi segni
significanti di una realtà, giuridicamente
rilevante o suscettibile di divenirlo, a suo
mezzo esternata e di cui serba memoria.
COMPONENTI DI UN DOCUMENTO:
• Il contenuto
• Il supporto materiale (cartaceo ed elettronico)
• La forma: fisica (inchiostro, scrittura),
intellettuale (testo, immagine, struttura logica,
annotazioni successive).
CARTELLA CLINICA:
“strumento informativo individuale finalizzato
a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e
cliniche significative relative ad un paziente e
ad un singolo episodio di ricovero”
•
•
•
•
•
FUNZIONI:
Fornire una base informativa per decisioni
clinico-assistenziali appropriate
Garantire continuità assistenziale
Tracciare le attività svolte
Facilitare l’integrazione tra i diversi
professionisti
Costituire una fonte di dati
LIMITI della CARTELLA CLINICA CARTACEA:
• non disponibile durante la visita (30% dei casi;
TUFO, 1971)
• non sempre riporta dati essenziali (età del
paziente nel 10% dei casi, diagnosi principale nel
40% dei casi, trascrizione dei farmaci nel 30% dei
casi; DAWES, 1972)
• non sempre contiene i referti degli esami
effettuati
• il tempo richiesto per trovare l’informazione
necessaria può essere causa di ritardi o di
mancati approfondimenti (ZIMMERMAN, 1978;
PORIES, 1990).
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
sistema informatico integrato a disposizione
delle Aziende Ospedaliere che consente la
condivisione,
l’aggiornamento
e
la
visualizzazione delle informazioni cliniche e
sanitarie del paziente ricoverato in ospedale
OBIETTIVI:
• Acquisire, aggiornare, consultare e condividere in
tempo reale tutte le informazioni relative ad un
paziente
• Avere a disposizione tutti i dati di un paziente in
maniera strutturata
• Standardizzare le modalità operative esistenti
PROBLEMI:
1. Protezione dei dati personali
LINEE GUIDA
COMMISSIONE EUROPEA
CODICE IN MATERIA
DI PROTEZIONE
DEI DATI PERSONALI
(D.Lgs 196/2003)
2. Natura giuridica della Cartella Clinica
Informatizzata
Legge n°59 del 1997
DPR 445/2000
CODICE PENALE
(Art. 476, 478, 479)
3. Scarsa disponibilità di TECNOLOGIE
ADEGUATE
4. Resistenza del Personale
GESTIONE INTEGRATA DEI DATI CLINICI:
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•
•
Affidabilità
Efficienza
Tempestività
Amichevolezza
UTILIZZO DEI DATI RACCOLTI:
FINALITA’ PRIMARIE
legate al paziente e
al personale
FINALITA’ SECONDARIE
politica sanitaria
educazione sanitaria
ricerca
PROBLEMA
CARTACEA
INFORMATIZZATA
Fisicità della Cartella
Originale e copia esistono
solo dove conservate
Accessibilità da più punti
remoti
Risorse
E’ più economica
Richiede investimenti
iniziali che vengono ripagati
dalle prestazioni
Manutenzione
NO
SI ma con benefici in
termini di sicurezza e
organizzazione
Addestramento
Minimo
Minimo
Identificazione del
paziente
Accessi indesiderati
Possibilità di errore
Nessuna possibilità
Non evidenzia accessi di
persone non autorizzate
Accessibilità previa
identificazione
Tracciabilità
PROBLEMA
CARTACEA
INFORMATIZZATA
Integrità
Facilmente modificabile
Accesso e manomissione
difficili
Attribuzione
Firma e grafia spesso
illeggibili
Garanzia della firma
elettronica
Immissione dei dati
Semplice
Semplice
Ricerca rapida
Consultazione e
immissione dei dati
Interpretazione dei
dati
Recupero indaginoso
Recupero e consultazione
agevoli
Ambiguità
Univocità
Accuratezza dei dati
Avviene per lettura e
verifica mnemonica
Affidata ai sistemi
elettronici
Archiviazione e
Stoccaggio
Necessità di spazi notevoli
Impegno di piccoli spazi
DISTRIBUZIONE DELL’USO DELLA CARTELLA
CLINICA IN ITALIA
Indagine condotta dal CINEAS (Consorzio Universitario per l’Ingegneria nelle
Assicurazioni del Politecnico di Milano) nel 2008 nelle Asl e negli Ospedali
LA NOSTRA ESPERIENZA
GEPADIAL
Organizzazione
Controllo Clinico
Ricerca Scientifica
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•
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GEPADIAL permette di:
Gestire integralmente le informazioni cliniche
Controllare la qualità delle prestazioni
Avere una “visione d’insieme” dello stato di
salute del paziente
Condividere le informazioni
CARATTERISTICHE DI GEPADIAL:
Sicurezza e Riservatezza
Elaborazioni e Report
Integrazione con altri applicativi
LA NOSTRA ESPERIENZA
SISTEMA INFORMATIZZATO PER LA GESTIONE
DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Sperimentazione da giugno a dicembre 2012
nell’ambito di un progetto aziendale di RISK
MANAGEMENT
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CARATTERISTICHE:
Codice univoco di identificazione per il
paziente
Braccialetto identificativo
Controllo della somministrazione mediante
Lettura Codice AIC
Controllo degli accessi del personale mediante
password
CONCLUSIONI:
INFORMATIZZAZIONE
RIDUZIONE DEI COSTI
MIGLIORE QUALITA’
DELL’ASSISTENZA
MEDICO
INFORMATIZ
ZAZIONE
INFERMIERE
PAZIENTE
“Senza la ricerca scientifica e senza la
tecnologia d’avanguardia, un ospedale è
ancora soltanto un lazzaretto”
….Grazie!!!!!!