Centro Studi
Roma 15 ottobre 2014
Lorenzo Terranova
INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA:
EFFETTI DELLA CRISI, VALORI E SPUNTI
PER PROPOSTE FEDERSANITA’-ANCI
Centro Studi
percorso per un tentativo di lettura
quadro di riferimento
temi
 il contesto
 della governance
 i valori del modello di
 del finanziamento
welfare
 dei diritti dei cittadini
alcuni spunti per costruire una proposta
Federsanità-ANCI
Centro Studi
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per
proposte Federsanità-ANCI
il contesto
Centro Studi
le grandi criticità sul sistema di welfare
l’attuale modello di protezione sociale
(sanitaria e sociale) risente di
un’impostazione culturale di un
decennio/quindicennio fa, mentre la
struttura dei bisogni nonché i perni su cui si
basa si sono radicalmente modificati
oggi la «non
autosufficienza» è la 2°
causa di impoverimento
di una famiglia
l’invecchiamento
demografico
il concetto di
famiglia
il progresso
tecnologico
le (nuove)
povertà
le (maggiori)
disuguaglianze
(le difficoltà
al)l’accesso
Centro Studi
demografia: speranza di vita alla nascita
85
Negli ultimi 15 anni la speranza di vita è
aumentata di 4,1 per gli uomini e 3,0 per
le donne
83
81
79
77
75
73
71
69
67
65
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
M
F
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
200,000
0.350%
180,000
0.300%
160,000
0.250%
140,000
120,000
0.200%
100,000
0.150%
80,000
60,000
0.100%
40,000
0.050%
20,000
0
0.000%
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
totale
incidenza % degli ultra 85enni sulla popolazione complessiva
Chart Title
totale popolazione 85 anni e +
Centro Studi
demografia: popolazione 85 anni e oltre
incidenza (%)
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
numero medio
componenti per
famiglia
1971
1981
1991
2001
2011
3,3
3,0
2,8
2,6
2,4
Chart Title
35.0
peso % sul totale delle famiglie
Centro Studi
famiglia: numero componenti
il 45% delle famiglie con 1 o 2
componenti ha un’età media
di 65 anni e oltre
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
1 comp.
2 comp.
3 comp.
4 comp.
5 comp.
6 e + comp.
numero dei componenti per famiglia
1971
1981
1991
2001
2011
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
Centro Studi
progresso tecnologico
London Science Museum (1870)
The University of Callifornia (Irvine) (2010)
Centro Studi
le (nuove) povertà
Nel 2013
il 12,6% delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila
famiglie) e il 7,9% lo è in termini assoluti (2 milioni 28 mila)
Le persone in povertà relativa sono il 16,6% della popolazione (10 milioni 48 mila
persone), quelle in povertà assoluta il 9,9% (6 milioni 20 mila)
ISTAT, Statistiche Report, 2014
Centro Studi
le (nuove) povertà
povertà relativa (% delle famiglie)
povertà assoluta (% delle famiglie)
30
14
+6,8
+3,5
12
25
10
20
+3,8
8
15
+1,5
10
+1,0
+1,0
4
5
2
0
0
Italia
Nord
2007
Centro
2010
+3,1
+2,2
6
Sud
2013
i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007
Italia
Nord
2007
Centro
2010
Sud
2013
ISTAT, Statistiche Report, 2014
Centro Studi
le (maggiori) diseguaglianze
Coefficiente di Gini
Il colore più scuro indica una maggiore
concentrazione dei redditi misurata dall’indice di
Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del
reddito
dati relativi all’anno 2011
Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013
Centro Studi
le (maggiori) diseguaglianze
variazione % dell’indice di
Gini dal 2007 al 2011
da -12,0% a -8,0%
da -7,9% a -4,0%
da -4,0% a 0,0%
da +0,1% a 4,0%
da +4,1% a 8,0%
Italia = +3,2%
da +8,1% a 12,0%
l’incremento delle
diseguaglianze è
dovuto
principalmente
all’aumento delle
persone in povertà
oltre +12,1%
elaborazioni su dati ISTAT
Centro Studi
la difficoltà nell’accesso
«… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e
quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente
appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando
aree di potenziale impoverimento.
Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e
all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei
loro consumi socio-sanitari, quelle dei medio-alti più del 15% e dell’8%
rispettivamente.»
Spandonaro, Rapporto CEIS-CREA, 2013
«… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco
Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la
presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di
prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.»
Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014
politiche abitative
politiche per il lavoro
politiche per la
povertà e l’esclusione
sociale
politiche sociali
politiche sanitarie
politiche per la
famiglia e l’infanzia
per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di
coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni
individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare
politiche
pensionistiche
Centro Studi
fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il
welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno
complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti
nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità
sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale
Centro Studi
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per
proposte Federsanità-ANCI
la governance
Centro Studi
il modello oggi (in teoria)
così come definito dalla
normativa
servizi sanitari
servizi
sociosanitari
servizi sociali
attraverso
H/distretto
sanitario
attraverso
distretto
sanitario
attraverso
forme dirette o
indirette
ASL
Comune
Centro Studi
il modello oggi (in pratica)
serv.
sociosan.
i nuovi bisogni come
devono essere trattati?
attraverso
H/distretto
sanitario
ASL
serv.
sanitari
attraverso
distretto
sanitario
conferenza di
distretto
serv.
sociali
attraverso
forme dirette o
indirette
Comune
Centro Studi
differenti percorsi regionali

ASL come ambito privilegiato di integrazione socio-sanitaria (Piemonte,
Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria)
 i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito

delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono
responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna,
Marche)

una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e
del Centro)
 a scapito dello sviluppo dei servizi socio-sanitari
qual è il recepimento regionale della L. 328/2000?
il DL. 78/2010 conv. in L. 122/2010; il DL. 138/2011 conv. in L. 148/2011; il DL. 95/2012
conv. in L. 135/2012 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci
di integrazione sociosanitarie?
Centro Studi
il percorso della governance oggi (1)
come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati?
principi dell’integrazione
integrazione della comunità
integrazione
istituzionale
Regione: dipartimento
politiche sanitarie/
politiche sociali
Comune: assessorato ai
servizi sociali
integrazione
professionale
assistente sociale,
medico, infermiere,
psicoterapeuta, …
integrazione
gestionale
UOC, dip. prevenzione,
staff progetto integrato …
con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
Centro Studi
il percorso della governance oggi (2)
integrazione
istituzionale
integrazione
professionale
integrazione
gestionale
strumenti
• pianificazione regionale
sociosanitaria (PSSR),
• piano di zona (PdZ),
• programma di attività
territoriali (PAT)
• valutazioni
multidimensionali,
• progetti personalizzati,
• relazioni
interprofessionali,
•…
• programmi integrati
sociosanitari
• budget
• controllo di gestione
• accreditamento (forme
diverse contrattuali)
•…
con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
Centro Studi
criticità nel processo di integrazione sociosan.
elementi a bassa
criticità
elementi ad alta
criticità
Centro Studi
due incisi
 per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che
contiene informazioni sulle cronicità invalidanti
 fondi ulteriori per forme di assistenza (per
esempio: Long Term Care)
 modello Francia: tassa di scopo
 modello Germania: giornate di lavoro dedicate
Centro Studi
verso una proposta (1)
bisogno sanitario
ASL organizza i servizi
bisogno sociosanitario
distretto organizza i servizi
bisogno sociale
Comune organizza i servizi
e>
sommatoria bisogni
coperti dai servizi
se non si organizza efficacemente quel «qualcosa
in più» connesso alla differenza fra gli effettivi
bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non
solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune
Centro Studi
verso una proposta (2)
occorre una ricomposizione del sistema di
offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini
il complesso dei
bisogni ha necessità
di risposte
coordinate
• la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria
• la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò
abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali
• la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema
oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione
condivise delle responsabilità
Centro Studi
verso una proposta (3): modello aziendale per
la gestione dei servizi sociali
premesso che:
• il modello aziendale nella sanità ha dato una serie
di risposte positive (in termini di qualità e di
miglioramento dell’efficienza)
• è preferibile dotarsi di strumenti che consentano
una gestione efficiente dei sistemi di assistenza
sociale
• la definizione dei fabbisogni e la loro
trasformazione in domanda con la costruzione
della relativa offerta richiede un percorso sempre
più complesso e attento alle dinamiche evolutive
• le norme sulle unioni di Comuni come momento
privilegiato di funzioni e servizi aggregati
CONSORZIO o un’AZIENDA PER I
SERVIZI ALLA PERSONA (o altra
forma) significa:
(i) un trasferimento di
competenze dal Comune, (ii)
una funzione di coordinamento
fra diversi Comuni
(percorso bottom-up)
norma nazionale che
preveda la forma di azienda
per i soggetti che erogano
servizi sociali
Centro Studi
verso una proposta (4): il modello di
governance duale
consiglio di sorveglianza
•
•
funzioni di indirizzo strategico
(alcune) funzioni di controllo
azienda
consiglio di gestione
•
•
funzioni di governo
funzioni di monitoraggio e feedback
Centro Studi
verso una proposta (5): la governance duale
nel distretto
•
consiglio di indirizzo e
verifica
•
funzioni di indirizzo
strategico
(alcune) funzioni di
controllo
• obiettivi
strategici
• budget
(ASL+Comune)
distretto sanitario
sociale
consiglio di direzione
•
•
funzioni di governo
funzioni di monitoraggio
e feedback
• piano
operativo
• definizione
strumenti
Centro Studi
verso una proposta (6): la governance duale
consiglio di indirizzo e
verifica
•
•
•
•
•
delegato della ASL
delegato del Comune/dei Comuni
rappresentante dei pazienti/cittadini
rappresentante delle associazioni di
volontariato
…
distretto sanitario
sociale
consiglio di direzione
•
•
direttore del distretto
direttore dell’azienda dei servizi sociali
Centro Studi
le tendenze nel lungo periodo
il distretto diventa il luogo di
governo unitario dei bisogni dei
cittadini
modello
olistico
Centro Studi
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per
proposte Federsanità-ANCI
finanziamento
Centro Studi
quadro attuale della spesa per la protezione
sociale
D (2012/2009)
voce
2009
2012
sanità
102.644
102.791
+147
+0,1%
previdenza
290.437
313.949
+23.512
+8,1%
assistenza (pensioni)
25.819
23.995
-1.824
-7,1%
assistenza (sociale)
13.790
14.253
+463
+3,4%
totale
432.690
454.988
+22.298
+5,2%
ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014
Centro Studi
alcune considerazioni (1)
1.
l’Italia spende per il
welfare (sanità,
previdenza, assistenza)
meno rispetto a molti altri
Paesi dell’UE
(avendo ancora un ampio grado
di copertura in termini di
prestazioni)
Spesa per sanità, previdenza e assistenza
(in € procapite a PPA) (2012)
POL
GRE
POR
SPA
ITA
UK
SVE
FRA
GER
AUS
DAN
OLA
0
ISTAT, Noi Italia, 2014
5,000
sanitaria pubblica
10,000
15,000
20,000
protezione sociale pubblica
Centro Studi
alcune considerazioni (2)
2.
in confronto ad altri Paesi,
l’Italia ha la spesa per
l’assistenza sociale più
«centralizzata»
Rapporto fra spesa per assistenza
sociale dei Comuni e delle
Amministrazioni centrali
ITA
 assistenza «cash»
centralizzata (pensioni
invalidità, …)
 assistenza «servizi»
decentrata
UK
FRA
GER
elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in
Europa, 2014
0.0%
50.0%
100.0%
150.0%
200.0%
Centro Studi
cosa può fare il nuovo distretto integrato
 incrementare l’efficienza nelle prestazioni
sociosanitarie
 governare una parte dei fondi per la assistenza
sociale, ma rafforzando il vincolo della spendibilità
e controllando l’evoluzione
 migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della
conoscenza della domanda
 monitorare la formazione di fabbisogni emergenti
al fine di qualificare l’offerta
Centro Studi
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per
proposte Federsanità-ANCI
i diritti
Centro Studi
integrazione della comunità nei processi di
governo del territorio
la visione della L. 833
Comitato di
Gestione come
sintesi mediata
dei fabbisogni
della comunità
le leggi di programmazione
percepivano e recepivano
l’importanza dell’integrazione
le leggi finanziarie negavano
de facto l’integrazione
Centro Studi
ruolo del cittadino nella governance del
distretto integrato  all’identificazione dei reali bisogni

la partecipazione dei
cittadini è importante:

è nel distretto che si può
recuperare tale ruolo



del territorio
per la qualità della progettazione
degli interventi di carattere
sociosanitario
come strumento per la
valorizzazione delle risorse del
territorio
per introdurre logiche della
prevenzione
come forme innovative di
collaborazione
per un’integrazione delle reti
Centro Studi
modalità partecipative: premesse
1° questione: i soggetti sociali titolati
2° questione: gli strumenti partecipativi
3° questione: le tipologie di partecipazione
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
Centro Studi
modelli partecipativi (a livello di distretto)
soggetti titolati
strumenti partecipavi
 famiglia
 questionari di customers’
 rappresentanti del 3°
satisfaction
 tavoli di concertazione
 …
settore
 rappresentanti sociali
(consulte)
 organizzazioni
professionali
Centro Studi
modalità partecipative
le tipologie di partecipazione
informativa
consultiva
cooptativa
negoziale
cogestionale
autogestionale
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
Centro Studi
Grazie per la vostra attenzione
[email protected]