Centro Studi
12/10/2014
Roma 15 ottobre 2014
Lorenzo Terranova
Centro Studi
INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA: EFFETTI DELLA CRISI, VALORI E SPUNTI PER PROPOSTE FEDERSANITA’‐ANCI
percorso per un tentativo di lettura
quadro di riferimento
temi
 il contesto
 della governance
 i valori del modello di  del finanziamento
welfare
 dei diritti dei cittadini
alcuni spunti per costruire una proposta Federsanità‐ANCI 1
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Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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il contesto
le grandi criticità sul sistema di welfare
l’attuale modello di protezione sociale (sanitaria e sociale) risente di un’impostazione culturale di un decennio/quindicennio fa, mentre la struttura dei bisogni nonché i perni su cui si basa si sono radicalmente modificati
oggi la «non autosufficienza» è la 2°
causa di impoverimento di una famiglia
l’invecchiamento demografico
il concetto di famiglia
il progresso tecnologico
le (nuove) povertà
le (maggiori) disuguaglianze
(le difficoltà al)l’accesso
2
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demografia: speranza di vita alla nascita
85
83
81
79
77
75
73
71
69
67
65
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
F
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
demografia: popolazione 85 anni e oltre
0,350%
200.000
180.000
0,300%
160.000
0,250%
140.000
120.000
0,200%
100.000
0,150%
80.000
60.000
0,100%
40.000
0,050%
20.000
0
0,000%
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
totale
incidenza % degli ultra 85enni sulla popolazione complessiva
Titolo del grafico
totale popolazione 85 anni e +
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M
incidenza (%)
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
3
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famiglia: numero componenti
numero medio 1971
1981
componenti per 3,3
3,0
famiglia Titolo del grafico
1991
2001
2011
2,8
2,6
2,4
peso % sul totale delle famiglie
35,0
il 45% delle famiglie con 1 o 2 componenti ha un’età media di 65 anni e oltre
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1 comp.
2 comp.
3 comp.
4 comp.
numero dei componenti per famiglia
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1971
1981
1991
2001
2011
5 comp.
6 e + comp.
ISTAT, Demo ISTAT, 2014
progresso tecnologico
London Science Museum (1870)
The University of Callifornia (Irvine) (2010)
4
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le (nuove) povertà
Nel 2013
il 12,6% delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila famiglie) e il 7,9% lo è in termini assoluti (2 milioni 28 mila)
Le persone in povertà relativa sono il 16,6% della popolazione (10 milioni 48 mila persone), quelle in povertà assoluta il 9,9% (6 milioni 20 mila)
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ISTAT, Statistiche Report, 2014
le (nuove) povertà
povertà relativa (% delle famiglie)
povertà assoluta (% delle famiglie)
30
14
+6,8
10
+3,5
12
25
10
20
+3,8
8
15
+1,5
10
+1,0
+1,0
+3,1
+2,2
6
4
5
2
0
0
Italia
Nord
2007
Centro
2010
Sud
2013
i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007
Italia
Nord
2007
Centro
2010
Sud
2013
ISTAT, Statistiche Report, 2014
5
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le (maggiori) diseguaglianze
Coefficiente di Gini
Il colore più scuro indica una maggiore concentrazione dei redditi misurata dall’indice di Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del reddito
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dati relativi all’anno 2011
Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013
le (maggiori) diseguaglianze
variazione % dell’indice di Gini dal 2007 al 2011
da ‐12,0% a ‐8,0%
da ‐7,9% a ‐4,0%
da ‐4,0% a 0,0%
da +0,1% a 4,0%
da +4,1% a 8,0%
Italia = +3,2%
da +8,1% a 12,0%
l’incremento delle diseguaglianze è dovuto principalmente all’aumento delle persone in povertà
oltre +12,1%
elaborazioni su dati ISTAT
6
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la difficoltà nell’accesso
«… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando aree di potenziale impoverimento. Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei loro consumi socio‐sanitari, quelle dei medio‐alti più del 15% e dell’8% rispettivamente.»
Spandonaro, Rapporto CEIS‐CREA, 2013
«… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.»
fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale
politiche abitative
politiche per il lavoro
politiche per la povertà e l’esclusione sociale
politiche per la non autosufficienza
politiche sanitarie
politiche per la famiglia e l’infanzia
per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare
politiche pensionistiche
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Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014
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Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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la governance
il modello oggi (in teoria)
così come definito dalla normativa
servizi sanitari
servizi sociosanitari
servizi sociali
attraverso H/distretto sanitario
attraverso distretto sanitario
attraverso forme dirette o indirette
ASL
conferenza di distretto
Comune
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il modello oggi (in pratica)
serv. sociosan.
i nuovi bisogni come devono essere trattati?
attraverso H/distretto sanitario
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ASL
serv. sanitari
serv. sociali
attraverso distretto sanitario
conferenza di distretto
attraverso forme dirette o indirette
Comune
differenti percorsi regionali

ASL come ambito privilegiato di integrazione socio‐sanitaria (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria)
 i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito

delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna, Marche)

una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e del Centro)
 a scapito dello sviluppo dei servizi socio‐sanitari
qual è il recepimento regionale della L. 328/2000?
il DL. 78/2010 e la L. 138/2011 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci di integrazione sociosanitarie?
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il percorso della governance oggi (1)
come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati?
principi dell’integrazione
integrazione della comunità
integrazione istituzionale
Regione: dipartimento politiche sanitarie/ politiche sociali
Comune: assessorato ai servizi sociali
integrazione professionale
assistente sociale, medico, infermiere, psicoterapeuta, …
integrazione gestionale
UOC, dip. prevenzione, staff progetto integrato …
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con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
il percorso della governance oggi (2)
integrazione istituzionale
integrazione professionale
integrazione gestionale
strumenti
• pianificazione regionale sociosanitaria (PSSR),
• piano di zona (PdZ),
• programma di attività territoriali (PAT)
• valutazioni multidimensionali,
• progetti personalizzati, • relazioni interprofessionali, •…
• programmi integrati sociosanitari
• budget
• controllo di gestione
• accreditamento (forme diverse contrattuali)
•…
con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003
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criticità nel processo di integrazione sociosan.
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elementi a bassa criticità
elementi ad alta criticità
alcuni punti
 per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che contiene informazioni sulle cronicità invalidanti
 fondi ulteriori per forme di assistenza (per esempio: Long Term Care)
 modello Francia: tassa di scopo
 modello Germania: giornate di lavoro dedicate
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verso una proposta (1)
bisogno sanitario
ASL organizza i servizi
bisogno sociosanitario
distretto organizza i servizi
bisogno sociale
Comune organizza i servizi
e >
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sommatoria bisogni coperti dai servizi
se non si organizza efficacemente quel «qualcosa in più» connesso alla differenza fra gli effettivi bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune
verso una proposta (2)
occorre una ricomposizione del sistema di offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini
il complesso dei bisogni ha necessità di risposte coordinate
• la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria
• la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali
• la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema
oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione condivise delle responsabilità
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verso una proposta (3): modello aziendale per la gestione dei servizi sociali
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premesso che:
• il modello aziendale nella sanità ha dato una serie di risposte positive (in termini di qualità e di miglioramento dell’efficienza)
• è preferibile dotarsi di strumenti che consentano una gestione efficiente dei sistemi di assistenza sociale
• la definizione dei fabbisogni e la loro trasformazione in domanda con la costruzione della relativa offerta richiede un percorso sempre più complesso e attento alle dinamiche evolutive
• il DL.78/2010 e la L. 138/2011 (le unioni di Comuni) come momento privilegiato di funzioni e servizi aggregati
CONSORZIO o un’AZIENDA PER I SERVIZI ALLA PERSONA (o altra forma) significa: (i) un trasferimento di competenze dal Comune, (ii) una funzione di coordinamento fra diversi Comuni
(percorso bottom‐up)
norma nazionale che preveda la forma di azienda per i soggetti che erogano servizi sociali
verso una proposta (4): il modello di governance duale
consiglio di sorveglianza
•
•
funzioni di indirizzo strategico
(alcune) funzioni di controllo
azienda
consiglio di gestione
•
•
funzioni di governo
funzioni di monitoraggio e feedback
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verso una proposta (5): la governance duale nel distretto
•
consiglio di indirizzo e verifica
•
FUNZIONI DI INDIRIZZO STRATEGICO
(alcune) funzioni di controllo
• obiettivi strategici
• budget (ASL+Comune)
distretto sanitario sociale
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consiglio di direzione
•
•
funzioni di governo
funzioni di monitoraggio e feedback
• piano operativo
• definizione strumenti
verso una proposta (6): la governance duale
consiglio di indirizzo e verifica
•
•
•
•
•
delegato della ASL
delegato del Comune/dei Comuni
rappresentante dei pazienti/cittadini
rappresentante delle associazioni di volontariato
…
distretto sanitario sociale
consiglio di direzione
•
•
direttore del distretto
direttore dell’azienda dei servizi sociali
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le tendenze nel lungo periodo
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il distretto diventa il luogo di governo unitario dei bisogni dei cittadini
modello olistico
Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
finanziamento
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quadro attuale della spesa per la protezione sociale
 (2012/2009)
voce
2009
2012
sanità
102.644
102.791
+147
+0,1%
previdenza
290.437
313.949
+23.512
+8,1%
assistenza (pensioni)
25.819
23.995
‐1.824
‐7,1%
assistenza (sociale)
13.790
14.253
+463
+3,4%
totale
432.690
454.988
+22.298
+5,2%
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ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014
alcune considerazioni (1)
1.
l’Italia spende per il welfare (sanità, previdenza, assistenza) meno rispetto a molti altri Paesi dell’UE
(avendo ancora un ampio grado di copertura in termini di prestazioni)
Spesa per sanità, previdenza e assistenza (in € procapite a PPA) (2012)
POL
GRE
POR
SPA
ITA
UK
SVE
FRA
GER
AUS
DAN
OLA
0
ISTAT, Noi Italia, 2014
5.000
sanitaria pubblica
10.000
15.000
20.000
protezione sociale pubblica
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alcune considerazioni (2)
2.
in confronto ad altri Paesi, l’Italia ha la spesa per l’assistenza sociale più «centralizzata»
Rapporto fra spesa per assistenza
sociale dei Comuni e delle
Amministrazioni centrali
ITA
 assistenza «cash» centralizzata (pensioni invalidità, …)
 assistenza «servizi» decentrata
UK
FRA
GER
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elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in Europa, 2014
0,0%
50,0%
100,0%
150,0%
200,0%
cosa può fare il nuovo distretto integrato
 incrementare l’efficienza nelle prestazioni sociosanitarie
 governare una parte dei fondi per la assistenza sociale, ma rafforzando il vincolo della spendibilità e controllando l’evoluzione
 migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della conoscenza della domanda
 monitorare la formazione di fabbisogni emergenti al fine di qualificare l’offerta
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Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità‐ANCI
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i diritti
integrazione della comunità nei processi di governo del territorio
la visione della L. 833
Comitato di Gestione come sintesi mediata dei fabbisogni della comunità
le leggi di programmazione percepivano e recepivano l’importanza dell’integrazione
le leggi finanziarie negavano de facto l’integrazione
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ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato  all’identificazione dei reali bisogni 
la partecipazione dei cittadini è importante:

è nel distretto che si può recuperare tale ruolo


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
del territorio
per la qualità della progettazione degli interventi di carattere sociosanitario
come strumento per la valorizzazione delle risorse del territorio
per introdurre logiche della prevenzione
come forme innovative di collaborazione
per un’integrazione delle reti
modalità partecipative: premesse
1° questione: i soggetti sociali titolati 2° questione: gli strumenti partecipativi
3° questione: le tipologie di partecipazione
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
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modelli partecipativi (a livello di distretto)
soggetti titolati
strumenti partecipavi
 famiglia
 questionari di customers’  rappresentanti del 3°
satisfaction
 tavoli di concertazione
 …
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settore
 rappresentanti sociali (consulte)
 organizzazioni professionali
modalità partecipative
le tipologie di partecipazione
informativa
consultiva
cooptativa
negoziale
coge‐
stionale
auto‐
gestionale
Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012
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Grazie per la vostra attenzione
[email protected]
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