VALUTAZIONE
PAZIENTE
CRITICO
Quale paziente è critico…
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Insufficienza respiratoria acuta
Stroke
Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI)
Trauma grave
Patologie vascolari acute e malattia tromboembolica
• Patologie frequenti
• Patologie gravi
• Necessitano di trattamenti immediati – adeguati
• Percorsi diagnostico-terapeutici pre-intraospedalieri predefiniti
Criteri di gravità
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Frequenza respiratoria: <10 o > 32 / min
Frequenza cardiaca: < 40 o > 140 / min
Pressione sistolica: < 90 mmHg
Sat O2 < 85-90 %
Riempimento capillare > 3 sec
Punteggio Scala di Glasgow: in riduzione di
almeno 2 punti
• Altri segni o sintomi d’accompagnamento
Instabilità emodinamica
Segni clinici:
• Astenia
• Dispnea (con o senza cianosi)
• Dolore toraco addominale
• Pallore cutaneo, cute fredda, sudorazione profusa e
algida
• Tachicardia o bradicardia (aritmie)
• Stato di agitazione, alterazioni dello stato di coscienza
(confusione, sopore)
• Turgore delle giugulari, stasi epatica, edemi arti inferiori
• Contrazione della diuresi
Instabilità emodinamica
Shock
Dal punto di vista fisiopatologico:
Inadeguata perfusione tessutale
Inadeguato apporto di ossigeno
Insoddisfatte esigenze metaboliche
delle
cellule
SHOCK
ipotensione riduce perfusione, quindi
l’apporto di ossigeno e metaboliti.
Conseguono negli organi ipoperfusi
alterazioni cellulari che possono
divenire irreversibili
“IPOPERFUSIONE D’ORGANO”
Il perché di un metodo….
A
B
C
D
Il fattore tempo….
E
Il perché di un metodo….
A
D
C
B
E
Perché il paziente è critico….?
If you can’t breathe, nothing
else matters!
All resuscitation algorithms (ACLS, ATLS, MALS,
PALS) start with A,B,C’s
Se non si riesce a respirare, tutto
il resto non conta!
Il perché di un metodo….
AIRWAY
A
• Apnea - Gasping
• Ostruzione delle vie aeree
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Base (BLS)
Avanzata (IOT)
Intermedia (PEG)
OSSIGENO !!!!!
IOT è il gold standard
nella gestione avanzata delle vie aeree
Problemi di: vie aeree (A)
Ostruzione causata da:
• Depressione del SNC
• Sangue
• Vomito
• Corpo estraneo
• Trauma
• Infezione
• Infiammazione
• Laringospasmo
• Broncospasmo
A : Vie aeree
Riconoscimento di eventuali ostruzioni delle vie aeree
•Parla ?
•Difficoltà respiratoria, senso di angoscia, singulti
•Fame d’aria
•Respiro rumoroso
–
stridor, sibili, gorgoglii
•Pattern respiratorio altalenante, attivazione muscolatura
accessoria
Credo che a volte sia piu’ difficile
stabilire quale paziente devo
intubare e quando….!
Indicazioni alla IOT
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Ostruzione funzionale o anatomica v.aeree
Apnea o grave ipoventilazione
Ipossia in O2 con saturazione < 85-90 %
Ipercapnia severa
Eccessivo lavoro respiratorio
RCP
Gcs <
8
Mancanza di riflessi protettivi vie aeree
Pazienti con imminente pericolo di ostruzione delle vie
aeree superiori ( ustionato)
• Trauma cranio-facciale con compromissione vie aeree
Intubazione tracheale: quando e come
A
B
PRIORITA’
Ipossia grave
Apnea
Ostruzione V.A. Sat.O2 < 85%
INDICAZIONI
Immediata
(accesso
venoso e
farmaci)
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D
GCS < 8
(GCS 9-12)
Accesso venoso Accesso venoso
Farmaci
Farmaci
Midazolam + Fentanyl
Ketamina (+ Midazolam)
RSI (midazolam+succinilcolina)
Propofol
Curari
E se non riesco nella IOT ….
•I presidi extraglottici…..
Scegli Conosci Utilizza
quello che pensi possa essere
più utile nel tuo lavoro
I presidi extraglottici…..
PAZIENTE NON INTUBABILE E NON VENTILABILE
Cricotirotomia con ago e jet ventilation
Quicktrach
Differenze adulto - bambino
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Capo in proporzione più grande con occipite prominente
Respirazione nasale (lattante)
Macroglossia relativa
Ipertrofia adenotonsillare (3-6 aa) Via nasale !!!!
Laringe più alta, spostata in posizione cefalica e più
anteriormente
• Epiglottide più larga e molle
• Laringe conica e più stretta sotto la glottide(tubo non
cuffiato)
• Laringe e trachea con scarsa componente cartilaginea
IOT pediatrica
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Lama retta (caricamento epiglottide)
Bambini sotto i 2 anni sollevare le spalle
Tecnica come per l’adulto
Dopo IOT controllo corretta profondità: Diametro
del tubo X 3 (ES. 5 X 3 = 15 cm)
SCELTA DEL TUBO
Più attendibile basandosi sull’altezza
(Broselow tape) oppure sull’età o sulle
dimensioni del dito mignolo
Età(anni) / 4 + 4
Avere sempre a disposizione anche un tubo
di una misura + piccola e una + grande
Il perché di un metodo….
Ventilazione
B
FREQUENZA RESPIRATORIA
SATURIMETRIA
Ossigeno !!!!!!! CPAP
Il fattore tempo….
Problemi di: attività respiratoria (B)
• Riduzione del “drive”
respiratorio
– Depressione del SNC
• Deficit di ventilazione da
alterazioni
neuromuscolari o della
gabbia toracica
– Debolezza muscolare
– Danno neurologico periferico
– Patologie restrittive della gabbia
–
toracica
Dolore da frattura costale
• Patologie polmonari
–
–
–
–
–
–
–
pneumotorace
emotorace
infezione
riacutizzazione di BPCO
asma
embolia polmonare
ARDS
B : Attività respiratoria
Identificazione dei problemi respiratori
•Guarda il paziente
– Frequenza respiratoria, angoscia respiratoria, muscolatura
accessoria, cianosi, deformità toraciche, livello di coscienza
•Ascolta
– Respiro rumoroso, rumori respiratori
•Senti
– Espansione, percussione, posizione della trachea
Il perché di un metodo….
CIRCULATION
C
• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa
• Accessi venosi
• Liquidi (test di riempimento)
• Farmaci
Il fattore tempo….
Problemi di: circolazione (C)
Primarie
•Sindromi coronariche acute
•Aritmie
•Cardiopatia ipertensiva
•Valvulopatie
•Farmaci
•Alterazioni elettrolitiche e
dell’equilibrio acido-base
Secondarie
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Asfissia
Ipossiemia
Sanguinamento
Ipotermia
Shock settico
C : Circolazione
Identificazione di problemi circolatori
• Guarda il paziente
• Perfusione d’organo
– Dolore toracico, stato mentale, diuresi
• Polso: tachicardia, bradicardia
• Pressione arteriosa
• Perfusione periferica
– Tempo di riempimento capillare
• Sanguinamento, perdite di fluidi
Il perché di un metodo….
VOLUM E
P OM PA
FREQUEN ZA
A chi dare la colpa..? ….
TEST DI RIEMPIMENTO
750-1000 ml di fisiologica in 10 min
 Segni di stasi
polmonare
 PA e perfusione non
modificate
STOP INFUSIONE
 Assenza di segni di
stasi polmonare
 PA e perfusione
migliorate
CONTINUA INFUSIONE
Caso clinico
h.17,30 pz giunge in PS accompagnato da MET per “episodio
ipotensivo post minzionale in pz con eteroplasia polmonare in
trattamento radioterapico” con PAS 70 mmHg a domicilio e
riscontro di episodio transitorio di FA risoltasi spontaneamente,
vengono infusi 500 cc s.f. e all’arrivo in PS la PA 110-70, pz
asintomatico, ECG normale, vengono eseguiti prelievi ematici,
e un RX torace al letto che conferma la formazione polmonare,
in OBI, durante l’osservazione presenta nuovo episodio di FA
(freq.170 bpm), PAS 65 mmHg, pz obnubilato, si decide
per
una CVE che
risolve il quadro e ripresa immediata della
PA, (es.lab nella norma), il pz viene ricoverato in MURG e alle
20,30 nuovo episodio ipotensivo con FA a elevata risposta
ventricolare, si ripete la CVE con ripristino del ritmo sinusale, e
si contatta il Cardiologo e si esegue ECOcardio…….
Il perché di un metodo….
DISABILITY
D
• GLASGOW COMA SCALE
• A.V.P.U.
Attenzione!!!
• GCS < 8 I.O.T.
Il fattore tempo….
Il perché di un metodo….
EXPOSURE
E
• ECG 12 DERIVAZIONI
• RICONTROLLO DEI
PARAMETRI
• PREVENIRE IPOTERMIA
Il fattore tempo….
NON DIMENTICHIAMO DI CURARE
IL PAZIENTE E NON IL MONITOR
….!!!
IL PAZIENTE GIUSTO
NELL’OSPEDALE GIUSTO NEL
MINOR TEMPO
NELLE MIGLIORI CONDIZIONI