●
Inizio improvviso
●
Dolore unilaterale al fianco
●
Irradiazione alla regione inguinale ed alle gonadi
●
Frequente la componente neurovegetiva (nausea,
vomito, sudorazione, talvolta pallore cutaneo)
●
Incapacità ad assumere una posizione antalgica
●
Possibili disuria ed ematuria
●
●
Sintomatologia legata alla distensione della
capsula dovuto all'aumento della pressione
idrostatica
Segni clinici legati alla irritazione dei gangli
●
Febbre
●
Segni strumentali di ostruzione
●
Paziente mononefro o insufficienza renale
avanzata
●
Dolore refrattario
●
Età avanzata
●
Clinica
●
Ecografia
●
TAC
●
Esami ematochimici generalmente non
necessari a meno di specifiche indicazioni
●
Ketorolac
●
Dicloreum
●
Paracetamolo
●
Morfina
Distinguere…
●
●
Frattura malattia locale
Frattura
che
diventa
malattia
sistemica con le sue complicanze
dirette ed indirette (embolia grassosa,
osteomielite,
sindrome
da
immobilizzazione,
embolia
polmonare)
Scores
●
Ottawa ankle rule
●
Ottawa knee rule
●
Pittsburg ankle rule
●
Nexus criteria
Calcoli biliari
•
•
I calcoli della della colecisti rappresentano una situazione
caratterizzata dalla presenza di formazioni di dimensioni
variabili da pochi millimetri a qualche centimetro,
all'interno della colecisti (o cistifellea).
È una malattia assai frequente, presente nel 10-15% della
popolazione adulta. La sua diffusione è maggiore nel sesso
femminile e si associa spesso con gravidanze multiple,
obesità o rapidi cali ponderali
Perché si formano i calcoli ? Le
cause
•
•
Ci sono 2 tipi fondamentali di calcoli: calcoli di colesterolo e
calcoli pigmentati.
I calcoli di colesterolo rappresentano circa il 70% dei casi dei
Paesi Occidentali. La nascita è dovuta a più di una causa e la
formazione avviene in 3 stadi:
- saturazione del colesterolo,
- nucleazione e
- formazione dei calcoli.
Requisito essenziale è che il fegato del il paziente produca una
bile satura in colesterolo. Il mantenimento del colesterolo nella
bile dipende dall'equilibrio con alcuni fattori quali i sali biliari e i
fosfolipidi.
I sintomi
•
Il sintomo più comune riferibile con certezza ai calcoli della colecisti è
la colica biliare postprandiale. È necessario che il medico definisca
con molta cura i sintomi, prima di ascriverli con sicurezza ai calcoli.
La "colica" biliare si distingue per:
- la sua localizzazione (generalmente all'epigastrio, la zona al di
sotto dello sterno, e solo nel 30% dei casi all'ipocondrio destro, il
fianco destro),
- la durata e - l'intensità
Può essere associata a nausea e a vomito. Il dolore ha intensità
massima nella regione epigastrica (la zona al di sotto dello sterno),
con una irradiazione verso l'ipocondrio destro nel 30% dei casi ed
un'irradiazione verso la schiena nel 6%; solo in una percentuale poco
superiore al 10% la sede del dolore ‚ esclusivamente l'ipocondrio
destro. I pazienti sintomatici presentano il 25% di possibilità in più,
rispetto a quelli asintomatici, di sviluppare complicanze legate alla
Colelitiasi
Complicanze









Ostruzione del dotto cistico
Coledocolitiasi
Colecistite
Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso)
Empiema
Peritonite biliare
Ileo biliare
Pancreatite acuta ricorrente
Stenosi flogistica della VBP o della papilla
La colica biliare
Dolore epigastrio ed in QSD irradiato dorsalmente
Manovra di Murphy positiva
Ma….
Murphy’s sign as any other single clinical finding has not sufficient
weight to rule in or rule out this condition alone
LR – 0,5
LR + 2,8
Does this patient have acute cholecystitis?
Jama Vol 289 N 1 2003
●
Farmaci antiinfiammatori non steoridei (diclofenac 75 mg im)
●
Paracetamolo
●
E poi….??
Terapia
●
MORFINA EV (why not???)
E’ un vecchio assioma (purtroppo sulla morfina ce ne sono tanti) che la morfina,
unico tra gli oppiacei aumenti la pressione dello sfintere di Oddi,e pertanto il suo
uso sia controindicato nel trattamento del dolore della patologie del tratto
biliopancreatico. Il pseudo assioma vorrebbe non solo che la morfina non
venisse usata ma che venisse sostituita dalla meperidina, stessa famiglia degli
oppiacei ma con una innumerevole serie di effetti indesiderati quali agitazione
delirio e convulsioni. Con l’ausilio della colangiopancreatografiaretrograda,
misurando la pressione a livello dello sfintere di Oddi è stato evidenziato un
aumento delle onde di contrazione che fanno seguito alla infusione di tutti i tipi di
oppiacei, tra cui sia la morfina come anche la meperidina. Da qui quindi non c’è
alcuna evidenza che controindichi il ricorso alla morfina difronte ad un paziente
affetto da dolore biliopancreatico e ancora di più non c’è alcuna evidenza che
consigli la meperidina per lo stesso tipo di pazienti.
http://www.medicinadurgenza.com/content/morfina-urgenza-domande-frequenti-ciropaolillo-md-associate-editor-medemit-ps-di-udine
●
Spesso sufficienti esame obiettivo ed ecografia per la diagnosi
di colitiasi e delle sue complicanze
●
Ricovero per colecistite e per le sue complicanze
●
Non avere paura della Morfina!
Dispnea
Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al
quadro della “fame d’aria”
La dispnea minacciosa è quasi sempre espressione di
insufficienza respiratoria acuta
Definire l’insufficienza respiratoria
FISIOPATOLOGIA DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
●
Lo scopo della respirazione è di far arrivare
O2 alle cellule e di espellere la CO2.
O2
CO2
Il trasporto dei gas avviene attraverso
vari distretti anatomici:

-laringe

-trachea

-bronchi

-alveoli

-interstizio

-capillari

-vasi sanguigni
Il trasporto dei gas avviene attraverso
varie fasi:




passaggio gas nelle vie aeree
miscela intra-alveolare
diffusione alveolo-capillare
trasporto dei gas attraverso il sangue
Alterazione di una di queste fasi
Insufficienza Respiratoria
Insufficienza respiratoria
definizione
“Si parla di insufficienza
respiratoria (IR) quando il
polmone non è in grado
di procedere ad
un’adeguata
ossigenazione del
sangue arterioso o non è
in grado di prevenire la
CO2
O2
Insufficienza Respiratoria:
classificazione


IR di tipo I (non-ventilatoria o IR normo-capnica) caratterizzata
da una ipossiemia con normali o ridotti livelli di PaCO2
IR di tipo II (ventilatoria o IR ipercapnica) caratterizzata da
elevati livelli di PaCO2 associati a vari gradi di ipossiemia.
Insufficienza Respiratoria:
classificazione
Tipo I (parziale):
ipossiemia (PaO2<60 mmHg)
Tipo II (totale):
ipossiemia (PaO2<60 mmHg) +
ipercapnia (PaCO2>45-50 mmHg)
Aria ambiente a livello del mare
Ipossiemia
Nella pratica clinica, si definiscono diagnostici per IR
valori di PaO2 < 60 mmHg
La ragione di questa scelta si basano sulle
caratteristiche della curva di dissociazione
dell’ossiemoglobina
Curva della saturazione ossiemoglobinica
●
Il valore della PaO2 di 60
mmHg è il punto critico
sotto il quale la curva
diventa più ripida e piccoli
cambiamenti di PaO2 sono
associati ad ampie
variazioni nella saturazione
dell’ Hb.
Ipercapnia
●
●
La variabilità della PaCO2 nei soggetti normali è limitata
La condizione di ipercapnia è definita da un livello di
PaCO2 >45-50 mmHg
Insufficienza respiratoria
modalità di insorgenza
acuta
IR
cronica
“acute-on-chronic”
(riacutizzazioni)
Insufficienza
Respiratoria
classificazione modalità insorgenza
●
IR acuta
–
●
compromissione della funzione respiratoria in
un periodo temporale molto breve e spesso
di entità grave
IR cronica
–
lenta insorgenza e di minore severità per la
presenza di meccanismi di compenso
Insufficienza Respiratoria
Basi fisiologiche dell’insufficienza
respiratoria
Quadro clinico (sintomi/segni)
Principali cause di insufficienza
respiratoria
Disfunzione della
Patologia delle vie
pompa respiratoria
aeree e del polmone
Cause di insufficienza
respiratoria
●
●
Ridotta efficienza della pompa ventilatoria (ipoventilazione):
●
patologia del SNC
●
patologia dei muscoli respiratori
●
patologia della parete toracica
Patologia vie aeree/parenchima polmonare:
●
●
Ostruzione vie aeree centrali (ipoventilazione)
Malattie vie aeree periferiche/parenchima (alterazione
ventilazione/perfusione)
Disfunzioni della pompa respiratoria
Riduzione dell’input del SNC
n Trauma cranico
n Ingestione di depressivi del SNC
n Emorragia intracranica
Alterazione della giunzione neuro-muscolare
n
n
n
n
n
Danno al midollo spinale
Avvelenamento da Organofosfati/carbamati
Sindrome di Guillian-Barrè
Miastenia Grave
Botulismo
Debolezza muscolare
n
Miopatie/ Distrofie muscolari
Disfunzioni della pompa
respiratoria
Ridotta efficienza della pompa ventilatoria
Ipoventilazione
(può essere associata a segni di riduzione del drive
respiratorio)
Disfunzioni vie aeree/polmone
Ostruzione vie aeree centrali
●
Croup
●
Corpo estraneo
●
Anafilassi
●
Tracheite batterica
●
Epiglottite
●
Ascesso retrofaringeo
Disfunzione vie aeree periferiche/Polmone
●
Asma / Bronchiolite
●
Polmonite
●
Edema polmonare
●
Fibrosi cistica
●
Displasia broncopolmonare
Patologia vie
aeree/parenchima polmonare
Ostruzione vie aeree
centrali
Ostruzione vie aeree
periferiche/malattie
parenchima polmonare
Ipoventilazione
Alterazione degli scambi
gassosi
Meccanismi fisiopatologici
dell’ipossiemia
A. Ipoventilazione
B. Alterazione della diffusione
C. Shunt
D. Squilibrio Va/Q
Approccio strumentale diagnostico
 Pulsossimetria
 EGA
Saturimetria (ossimetria pulsata)
Saturimetria (ossimetria pulsata)
●
●
●
Tecnica non invasiva
Permette la misurazione accurata della
saturazione dell’O2 attraverso
posizionamento di un elettrodo a livello di
un dito
SO2 >90% in aria ambiente
Saturimetria (ossimetria pulsata)
Tecnica:
misura
dello
spettro
di
assorbimento o di riflessione della luce da
parte dell’emoglobina ossigenata e ridotta
La curva di dissociazione dell’Hb
Saturimetria (ossimetria
pulsata)
Indicazioni
●
Monitoraggio continuo dei pazienti in condizioni critiche
●
Follow up delle alterazioni dell’ossigenazione
●
Test da sforzo
●
Studio delle alterazioni dell’ossigenazione durante il sonno
Saturimetria (ossimetria pulsata)
Vantaggi
●
Possibilità della registrazione del trend e impiego di allarmi
●
Semplice e relativamente poco costoso
●
Scarso addestramento del personale
●
Accuratezza della attuale strumentazione
●
Facilità di esecuzione, non invasività, ripetibilità
Saturimetria (ossimetria
pulsata)
Limiti
●
Perdita di segnale x artefatti da movimento, ipotensione,
ipoperfusione, pigmentazione cutanea, etc
●
Presenza di carbossiemoglobina, metaemoglobina
●
Lettura imprecisa, sottostima agli estremi della scala
Diagnosi differenziale
●
Storia clinica
●
Esame obiettivo
●
Esami ematochimi ed EAB
●
Esami strumentali (si va bene, ma quali???)
Terapia…
●
●
Ossigeno (di ipossia si muore ed anche rapidamente)
Se attacco asmatico i cardini della terapia sono beta 2
agonisti e gli anticolinergici
●
Cortisonico farmaco di seconda linea
●
Teofillina e solfato magnesio solo casi selezionati
Red flags asma
●
●
●
●
●
●
Pazienti che hanno avuto almeno un episodio di “near fatal asthma”
(con ricorso ad intubazione o a ventilazione meccanica)
Pazienti che nell’ultimo anno sono stati ricoverati in ospedale o in
pronto soccorso per asma
Pazienti che usano abitualmente o hanno da poco interrotto la terapia
con steroidi orali
Pazienti che non assumo regolarmente il trattamento con steroidi
inalatori
I pazienti che fanno un uso eccessivo di ß2- agonisti a breve durata
d’azione, soprattutto nel caso in cui le dosi siano > di 1 confezione di
salbutamolo (o equivalenti) al mese.
I pazienti con malattie mentali o problemi psicosociali, inclusi quelli
che utilizzano sedativi.
Terapia…
●
Se edema polmonare…
●
Ossigeno
●
Nitroderivato
●
Furosemide
●
CPAP
●
L’attacco di asma richiede un trattamento
immediato
Sono fondamentali dosi adeguate di un ß2-agonista inalatorio a breve durata d’azione (iniziare con 24 spruzzi ogni 20 min nella prima ora; le riacutizzazioni lievi richiedono da 2 a 4 spruzzi ogni 3-4 h,
mentre per le riacutizzazioni moderate da 6 a 10 spruzzi ogni 1-2 h).
●
●
●
●
●
Il trattamento con steroidi orali (0.5 -1 mg di prednisolone/ Kg o dosi equivalenti durante un periodo di
24 ore), introdotto precocemente durante una riacutizzazione di moderata o di grave entità, aiuta a
ridurre l’infiammazione e accelera la guarigione.
In caso di ipossiemia (SO2%<95%) è indicata la somministrazione di ossigeno (presso il pronto
soccorso oppure in ambiente ospedaliero).
L’uso di terapie in associazione comprendenti un ß2-agonista/ anticolinergico è associata ad un
numero minore di ospedalizzazioni e ad un maggior aumento del PEF e del FEV1.
Le metilxantine non sono consigliate in associazione ad alte dosi di ß2-agonisti inalatori: non
producono ulteriori benefici, aumentano invece il rischio di comparsa di eventi avversi. L’uso di fillinici
può essere giustificato in caso di mancata disponibilità di ß2-agonisti inalatori. Se il paziente è già in
terapia con fillinici prima della somministrazione di una dose ulteriore (di teofillina a breve durata
d’azione) è necessario misurarne la concentrazione ematica.
E’ stato dimostrato che l’uso di 2 grammi di magnesio solfato endovena riduca il ricorso al ricovero
nei pazienti con una riacutizzazione di asma che non risponde al trattamento con broncodilatatori e
Il dolore lombare
●
●
●
●
●
●
Lombosciatalgia
Sciatica
Frattura lombare
Infezione
Malattia sistemica
Malattia vascolare
●
●
●
●
●
●
Low back pain: Back pain from the low costal arch to the gluteal muscles
which is not caused by any secondary condition (herpes zoster, renal colic,
etc.).
Acute low back pain: Pain lasting less than 12 weeks, or recurring LBP
following a pain-free interval of at least 6 months.
Chronic (recurring) low back pain: Pain lasting 12 weeks or longer or
recurrences within less than 6 months.
Lumbar pain: No neurological (senso-motor) deficits; Pain does not radiate
below knee; pain not restricted to a specific dermatome.
Sciatica: Dermatome-related pain to area below the knee; often more intense
than in the lumbar region; pins and needles or numbness; occasional muscular
weakness; reduced reflexes.
Complex LBP (“red flags”): senso-motor deficits; pain due to tumour,
metastasis, fracture or infection.
●
●
Treatment of acute low-back pain with piroxicam: results of
a double-blind placebo-controlled trial.
Piroxicam can provide effective relief of acute low-back
pain with good toleration; it should be considered for use
in the initial treatment of this condition.
Amlie E. et all. Spine (Phila Pa 1976). 1987 Jun;12(5):473-6.
●
●
Analgesico oppioide
OK, non ci sono studi controllati ma attenzione agli
effetti indesiderati
●
●
●
Comparison of an Antiinflammatory Dose of Ibuprofen,
an Analgesic Dose of Ibuprofen, and Acetaminophen
in the Treatment of Patients with Osteoarthritis of the
Knee
In short-term, symptomatic treatment of osteoarthritis
of the knee, the efficacy of acetaminophen was similar
to that of ibuprofen, whether the latter was
administered in an analgesic or an antiinflammatory
dose.
John D. Bradley et all.(N Engl J Med 1991; 325:87–91.)
Bed rest for acute low-back pain and sciatica
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M
http://www.thecochranelibrary.com
For people with acute LBP, advice to rest in bed is less effective
than advice to stay active. For patients with sciatica, there is little or
no difference between advice to rest in bed and advice to stay
active. There is little or no difference in the effect of bed rest
compared to exercises or physiotherapy, or seven days of bed rest
compared with two to three.
Muscle Relaxants for Nonspecific Low Back Pain: A
Systematic Review Within the Framework of the Cochrane
Collaboration
Muscle relaxants are effective in the management of nonspecific
low back pain, but the adverse effects require that they be used
with caution. Trials are needed that evaluate if muscle relaxants
are more effective than analgesics or nonsteroidal antiinflammatory drugs.
Van Tulder et all.: Spine: 1 September 2003 - Volume 28 - Issue 17
- pp 1978-1992
Steroids for LBP – from rationale to inconvenient truth
Corticosteroids are powerful anti-inflammatory and analgesic adjuvants
for certain chronic pain conditions . Even if there is an inflammatory
component in the pathogenesis of discogenic radicular syndromes, and
even if animal studies can bring a theoretical rationale for their use, the
clinical evidence available do in no way support the systemic use of GC
for LBP. Thus, in view of the lack of demonstrable benefit, the risk of use
is unacceptable.
Federico Balaguéa et all. Published 11 April 2012, doi:10.4414/smw.2012.13566
Treatment: Current Treatment
Recommendations for Acute and Chronic
Undifferentiated Low Back Pain
●
●
Paracetamol as the analgetic drug of first choice, followed by
non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Because of the mostly benign nature of the condition, only in
few cases diagnostic imaging or specialist involvement are
indicated.
Primary Care: Clinics in Office Practice
Volume 39, Issue 3, September 2012, Pages 481–486
Low Back Pain
Emorragie
Segni e sintomi
Tipo di emorragia
Sangue fuoriesce da una ferita con flusso costante di
colore rosso scuro.
Emorragia venosa
Sangue fuoriesce da ferita a fiotti che corrispondono ai
battiti cardiaci,colore rosso vivo. Perdita rapida e copiosa
di sangue in relazione alla grandezza del vaso.
Pallido, sudato, pressione bassa, polso piccolo e
frequente, respiro superficiale ed affannoso, brividi.
Possibile dolore, gonfiore, indurimento,alterazione della
coscienza.
Emorragia arteriosa
Emorragia interna
Nel paziente traumatizzato l’emorragia è la causa più comune di shock
Definizione di emorragia esterna
Epistassi
Emorragia delle cavità nasali.
Otorragia
Emorragia delle orecchie.
Ematemesi
Vomito ematico color rosso vivo, se l’emorragia digestiva è alta (esofago) oppure colore
nero se il sangue è già stato digerito nello stomaco.
Emottisi
Sangue nella secrezione catarrale emessa con la tosse e proveniente dalle vie respiratorie.
Melena
Feci nere per sangue digerito in caso di emorragia delle vie digestive.
Rettorragia
Sangue rosso che fuoriesce dall’orifizio anale, spesso frammisto con feci in corso di
emorragia delle basse vie digestive.
Ematuria
macroscopica
Metrorragia
Urina rosse per emorragia delle vie urinarie.
Sangue dalla vagina per patologia genitale.
Posizionamento del laccio emostatico
• Utilizzare gli appositi lacci o una striscia di stoffa o altro materiale di
fortuna(cravatta o fazzoletto) di larghezza adeguata dai 3 ai 5 cm. non di
materiale elastico.
• Non usare stringhe da scarpe, lacci emostatici da endovena, fili elettrici, ecc.
• Posizionare il laccio a monte della ferita alla base dell’arto.
• Stringere il laccio in modo da bloccare il passaggio del sangue.
• Non posizionare il laccio in prossimità delle articolazioni.
• Non posizionare il laccio in prossimità di fratture o sospette tali.
• Posizionare il laccio il più lontano possibile dalla ferita.
• Allentarlo ogni 5 minuti per 20/30 secondi.
• Non rimuoverlo mai in caso di amputazioni.
Primo soccorso
ad una
emorragia esterna
Ferite del cuoio capelluto
• Medicare
senza esercitare una compressione
anche se c’è un’abbondante fuoriuscita di
sangue.
• Non esplorare la ferita.
• Non rimuovere eventuali frammenti ossei.
• Tenere ferma la testa, possibilmente in
posizione neutra.
• Applicare eventualmente del ghiaccio.
Ferita penetrante o trapassante
• Non esplorare la ferita.
• Non rimuovere corpi estranei conficcati.
• Eseguire una medicazione occlusiva.
• Se la ferita è al torace, la medicazione va
chiusa solo su tre lati.
Oggetti conficcati
• Non
rimuovere l’oggetto conficcato.
• Esporre l’area della lesione.
• Controllare l’emorragia esercitando
pressione ai lati della ferita e non sull’ oggetto.
• Immobilizzare l’ oggetto conficcato con una
medicazione a tampone e fissarlo con un
cerotto a cravatta.
• Immobilizzare la zona lesionata come se
fosse una frattura.
Avulsione cutanea
Liberare la superficie della ferita da
frammenti o altro materiale.
• Disporre la cute nella posizione
originaria.
• Controllare l’emorragia ed eseguire una
medicazione compressiva.
•
Eviscerazione
• Non
toccare o cercare di riposizionare l’organo
fuoriuscito.
• Se si tratta di organi addominali flettere le gambe del
paziente in modo da limitare la pressione sui muscoli
addominali.
• Coprire l’organo esposto e la ferita con un involucro
di plastica o con un telino sterile imbevuto di
soluzione fisiologica.
• Eseguire una medicazione ampia e occlusiva ma non
coprire la lesione.
La prima cosa da fare da parte del paz. è, previo lavaggio della cavità
con acqua fredda (se possibile), fare emostasi stringendo le ali del
naso verso il setto dalla parte che sanguina e piegare la testa in avanti.
Si deve rimanere in questa posizione CONTINUATIVAMENTE almeno
per 10-15 minuti senza mollare la stretta.
http://empills.com/2012/01/tamponamentonasale-anteriore-ancorato/