Le Emergenze in Cardiochirurgia Pediatrica
Giuseppe Caianiello
Il Timing Chirurgico nelle Cardiopatie Congenite in età
Neonatale
La maggioranza delle Cardiopatie Congenite sintomatiche nel primo
mese di vita necessita di un intervento che ha criteri di urgenza
L’Urgenza in Cardiochirurgia Neonatale
L’Urgenza è spesso “programmabile” per una serie di fattori :
1) La diagnostica prenatale che permette, in previsione della nascita
imminente di un bambino affetto da Cardiopatia, l’allerta nel Dipartimento
di Cardiologia e Cardiochirurgia e quindi la programmazione dell’intervento
2) La possibilità di gestire, alla nascita e per alcuni giorni, le patologie
“dotto dipendenti” mediante l’infusione di PGE1
3) L’ utilizzo transitorio di una serie di supporti meccanici e farmacologici per
stabilizzare il paziente appena nato (es.Ventilazione artificiale, farmaci
inotropi etc.)
Emergenza in Cardiochirurgia neonatale
• Esistono tuttavia alcune gravi Cardiopatie Congenite
che impongono un trattamento di emergenza sulla
base della diagnosi fetale e/o appena effettuata la
sua verifica nei primi giorni di vita.
Caso clinico n.1 (Urgenza Programmata)
Paziente di 8 ore di vita. Diagnosi Prenatale effettuata presso la
Cardiologia Pediatrica della SUN di Trasposizione dei Grossi Vasi.
peso= 2.6 Kg, saturazione di O2=68%, Tachipnoico
-
Giornata 0. Ricovero in Cardiologia Pediatrica, eco di controllo, infusione di PGE1 =
0.02 gamma/kg/m ed esecuzione di Settostomia secondo Rashkind
-
Giornata 4. Trasferito presso la Terapia Intensiva della Cardiochirurgia e preparato
per l’intervento
-
Giornata 5. Intervento di Switch Arteriosa
Giornata 5,6,7 Degenza in Terapia Intensiva Cardiochirurgica
-
Giornata 8. Trasferimento in Reparto
-
Giornata 15. Dimissione
Trasposizione dei Grossi Vasi
Intervento di Switch Arteriosa
Caso n.2 ( Urgenza Programmata)
• Paziente di 3 giorni di vita, prematuro, Kg.2.100, con diagnosi
di Coartazione aortica con ipoplasia dell’arco, Dotto
Dipendenza.
• Stabilizzazione del Dotto attraverso l’infusione di
Prostaglandine.
• Intervento in decima giornata di vita mediante tecnica di
Resezione del tratto coartato ed Anastomosi TerminoTerminale allargata
Ricostruzione dell’arco aortico con anastomosi Termino –
Terminale allargata all’arco prossimale
Caso n. 3 (Urgenza Programmata)
• Neonato di 20 giorni di vita, nato in punto nascita periferico,trasferito
presso Ospedale Pediatrico cittadino dove viene fatta Diagnosi di
Ritorno Venoso Polmonare Anomalo Totale Intracardiaco non
ostruito
• Trasferimento presso Reparto di Cardiochirurgia, completamento
diagnostica non invasiva, intubato e ventilato, messo in lista per la
settimana successiva.
• Intervento correttivo a 28 giorni di vita, decorso regolare.
• Dimesso in decima giornata
Ritorno Venoso Polmonare Anomalo Totale in Seno Coronarico
non ostruito
Caso n.4 (Emergenza Assoluta)
-Neonato di tre giorni trasferito di urgenza da puntonascita periferico; ipossico, acidotico, in edema
polmonare
-Diagnosi : RVPAT infracardiaco ostruito
-Intervento a 2 ore dal Ricovero, Chiusura
procrastinata dello sterno per edema del miocardio
RVPAT infracardiaco ostruito
Chiusura procrastinata dello sterno per
edema del Miocardio
L’edema del miocardio in Cardiochirurgia Pediatrica
•
Tesi di Laurea (SUN Ottobre 2012)
Studio su 10 casi operati
• Conclusioni dello studio: nel neonato, in accordo con
la Letteratura, l’edema del miocardio è un fattore di
rischio postoperatorio e la sua entità è direttamente
proporzionale al tempo di clampaggio aortico
Caso n.5 (Emergenza)
• Paziente prematuro di 25 giorni di vita
• Portatore di catetere venoso centrale per
alimentazione parenterale. Setticemia.
• Comparsa di grosso Micetoma che traversa la
tricuspide rendendola steno-insufficiente
• Intervento in CEC e rimozione del trombo
Il grosso Trombo settico rischia di bloccare la
Tricuspide o di essere trascinato nei polmoni
Micetoma
Caso n.6 : Coronaria sinistra che origina dall’art.polmonare
(Emergenza)
• Paziente di 25 gg dispnoico,oligurico,cianotico
- ECG: Onde di lesione in sede antero settale
- Eco: Cardiomegalia, insufficienza mitralica
- Angio: Coronaria sx emergente dall’arteria
polmonare
- Intervento:Trasposizione dell’ostio coronarico e
assistenza ECMO della durata di 3 giorni.
Pompa Centrifuga utilizzata per assistenza ECMO
Caso n.7: Blocco Atrio Ventricolare Congenito
(Emergenza)
• Paziente di 2 ore di vita trasferito con diagnosi prenatale di
Blocco Atrio Ventricolare di 3° grado e F.C. di 50 b/m
• Impianto immediato di Pace-maker epicardico mediante
incisione sotto- xifoidea
Pace Maker Epicardico neonatale (peso: gr.7)
Casistica Chirurgica Gennaio 2008-Giugno 2013
• Pazienti al di sotto del mese di vita
• Età
• Peso
• Prematuri
n. 233
gg 2-30
Kg 1.8-4.8
n. 10
Classificazione “chirurgica” delle Cardiopatie
• Cardiopatie a Dotto Dipendenza polmonare(es. Tetralogia di
Fallot, Atresia Polmonare)
• Cardiopatie a Dotto-Dipendenza sistemica (es. Coartazione
aortica isolata o associata ad altre lesioni,Ventr.Sx.Ipoplasico)
• Cardiopatie con Scompenso (es.Finestra-aortopolmonare)
• Circolazioni in Parallelo (es.Trasposizione dei Grossi Vasi)
• Altro (es. Anelli vascolari, Isomerismi, Anomalie Coronariche)
Cardiopatie Operate (tot. 233 neonati)
- Cardiopatie a dotto dipendenza polmonare
n. 23
- Cardiopatie a dotto dipendenza sistemica
n.126
- Cardiopatie con scompenso
n. 14
- Cardiopatie con circolazioni parallele
n. 46
- Varie altre Cardiopatie
n. 24
Risultati
• Mortalità Ospedaliera
16
pt (7%)
• Complicanze ad esito favorevole : edema cerebrale
3 pt (1%)
•
ECMO
2 pt (0.8%)
•
infezione
2 pt (0.8%)
•
Intubazione prolungata 10 pt (4%)
Fattori di Rischio
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Età
Peso
Prematurità
Condizioni Preop
Pregresse Procedure
Durata del Clampaggio Aortico
N.S.
N.S.
N.S
N.S.
N.S.
P = 0.005
Iter Diagostico-Terapeutico nelle Cardiopatie
Congenite (1)
16-24 settimane Diagnosi fetale (Cardiologo, Ginecologo)
Councelling (Cardiologo,Cardiochirurgo)
24-40 settimane follow up ecocardiografico (Cardiologo)
Parto
Allerta delle UOC di Terapia Intensiva
Neonatale, di Cardiologia Pediatrica e di
Cardiochirurgia Pediatrica
Iter Diagnostico-Terapeutico nelle Cardiopatie
Congenite(2)
• Ricovero
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•
•
-UTIN se prematuro, polimalformato, etc.
-Cardiologia Ped. per approfondimenti diagn.
-Terapia Intensiva Cardiochirurgica se è critico
per Stabilizzazione Cardiovascolare
Trattamento -Chirurgico, con timing e tecnica in accordo con
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i Protocolli Internazionali
-Cardiologico, se indicata emod. interventistica
-Rianimatorio neonatale in presenza di priorità
non cardiache