SANITA’
Il prezzo della salute: le
analisi di costo /utilità
G.Domenighetti
SANITA’
16 Maggio 2012
SANITA’
PREMESSA
Lo spreco di risorse in sanità, quando queste sono
limitate, allontana la società dall’obiettivo di
assicurare in modo equo ai propri cittadini il massimo
livello di salute e di benessere.
Pertanto la valutazione economica ( cioè la relazione
tra i costi e i benefici di salute di un intervento sanitario)
ha anche una valenza etica.
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Gli economisti hanno inventato un indicatore per
valutare il costo monetario di un anno di vita
guadagnato e ponderato in funzione della qualità della
vita (post intervento) del paziente.
Questo parametro è stato denominato QALY ( Quality
Adjusted Life Years )
Nei paesi anglosassoni (in particolare in Gran Bretagna
e Australia) i QALYs sono diventati la base
decisionale principale per stabilire come allocare le
risorse disponibili in modo razionale in funzione dei costi
e dei benefici di un intervento medico-sanitario.
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In generale, se un trattamento ha un costo per QALY
superiore a £ 30000 ( Euro 37300) (cifra rimasta invariata negli
ultimi 20 anni ! ) , il National Health Service NON lo considera
un trattamento costo-efficace e pertanto lo esclude dal
«pacchetto» di prestazioni offerte ai cittadini dal Servizio
Nazionale di Salute.
In Inghilterra queste valutazioni costo-utilità sono curate da
un’agenzia indipendente denominata NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence) e si basano
su una metodologia ben precisa per il calcolo dei QALYs
associati ad un dato intervento.
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COME SI CALCOLANO I QUALYs
1) Descrizione degli stati di salute sperimentati dai pazienti,
attraverso strumenti multidimensionali di misurazione della salute.
Il più usato è EQ-5D (Euroquol), basato su cinque dimensioni
(mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore e disagio, ansia e
depressione) e tre livelli di gravità (nessun problema, alcuni
problemi, problemi estremi) per un totale di 243 stati di salute
univoci.
2) Conversione di ogni singolo stato di salute in un coefficiente
unico di qualità di vita basato sulle preferenze di un campione
rappresentativo di popolazione (non di malati !) tramite tecniche
di rilevazione delle preferenze.
3) Calcolo dei QALYs associati ad un intervento, moltiplicando la
durata di vita attesa in seguito ad un determinato intervento con il
rispettivo coefficiente di qualità di vita.
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Esemplificazione di una analisi costi-utilità
(analisi incrementale dei costi e dei benefici)
Si supponga un paziente con una grave malattia. Tramite
la cura standard, la sua speranza di vita residua è di un
anno, con una QoL stimata a 0.4 (40% rispetto a piena
salute). QALYs = 1 * 0.4 = 0.4
Esiste un nuovo farmaco, che consente di incrementare
la speranza residua di vita a 1 anno e 3 mesi (1.25 anni)
così come la qualità della vita a 0.6 ( 60% rispetto a piena
salute ). QALYs = 1.25 * 0.6 = 0.75
I costi delle due cure ammontano rispettivamente a Euro
3’000 e 10’000.
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Il passaggio dalla cura standard a quella innovativa
determina un incremento dei costi di Euro 7’000 (10’000 –
3’000), a fronte di un guadagno in termini di salute
(quantità + qualità) pari a 0.35 QALYs (0.75 – 0.4).
La decisione di cambiamento della cura presenta dunque
un rapporto costi-utilità (QALY) pari a Euro 20’000
(7’000 / 0.35).
SANITA’
Domande che si pongono nell’applicazione
specifica dei QALY a pazienti affetti da tumore
Gli strumenti generici di valutazione degli stati di salute (come EQ-5D)
sono sufficientemente sensibili per catturare i cambiamenti (spesso
sottili) nei sintomi e negli effetti collaterali legati alle patologie tumorali?
Le preferenze espresse da un campione rappresentativo della
popolazione possono essere considerate identiche a quelle che
sarebbero state espresse da coloro che hanno realmente la patologia
(malati) ?
Si pone dunque la questione essenziale se sia sufficientemente
affidabile lasciare la valutazione a persone sane, per stati di salute
percepiti in modo molto diverso da chi è chiamato a viverli in
prima persona.
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LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
GLEEVEC sopravvivenza + 6,2 anni (stima)
versus INTERFERONE ALFA
Costo per QALY
EURO 32900
Fonte: Reed et al. Cancer 2004
CANCRO AL PANCREAS
TARCEVA sopravvivenza + 10 giorni
versus GEMCITABINE
Costo per QALY
EURO 330000- 391000
Fonte: Miksad et al. J.Clin. Oncology 2007
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The Cancer Drugs Fund
Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci
oncologici non approvati dal NICE in quanto:
(1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente
efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY)
giudicato sfavorevole.
La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del
paziente e la decisione del Fondo deve essere data al
massimo entro 31 giorni.
SANITA’
Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà
indispensabile in futuro riuscire a conciliare il
punto di vista dell`utilità sociale, cioè della
“collettività” (che di solito è espresso allorquando
si è in buona salute) con quello dell’utilità
individuale (di regola espresso quando la propria
salute o quella delle persone prossime necessita
di una presa a carico medico-sanitaria ) e riferirsi
ad un modello etico che tenga conto di questa
profonda divisione interna degli individui .