SANITA’
LA PREVENZIONE DELLE
RECIDIVE DI EVENTI
CARDIOVASCOLARI E
L’ADERENZA ALLA TERAPIA
DOPO LO STUDIO ICAROS
Marco Ambrosetti
UO Cardiologia e Angiologia Riabilitativa
Clinica Le Terrazze, Cunardo (VA)
Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa –
Italian Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation (GICR-IACPR)
SANITA’
Int J Cardiol. 2012 May 8. [Epub ahead of print]
ICAROS INVESTIGATORS
SANITA’
ICAROS STUDY GROUP:
C Ciglia L Mantini (Chieti), G Borrello ML Mazza (Catanzaro), C Chieffo A Scaglione (Napoli), G
Furgi A Nicolino (Telese Terme), P Golino C Riccio (Caserta), G Partili (Eboli), C Vigorito (Napoli),
P Corazzi M Gualerzi (Parma), S D’Cruz (Ponte dell’Olio), D Violi (Castelnuovo Monti), F
Fattirolli C Burghisser (Firenze), C Giustarini (Volterra), C Macchi R Zipoli (Impruneta), M
Provvidenza (Lido di Camaiore), A Scalzini (Cecina), G Ferrario MA Amado Eleas (Arco), C Sarno
(Arco) F Anniboletti L Filippucci (Perugia), S Mandorla (Gualdo Tadino), PL Baroni (Garda), F
Bellotto T Setzu (Cortina D’Ampezzo), F Bordin (Tiene), R Carlon (Cittadella), G Favretto (Motta
di Livenza), E Mantovani (Camposanpiero), GM Mosele (Arcugnano), P Semprini (Rimini), S
Urbinati (Bologna), F Di Mario (Nemi), A Galati A Rossetti (Roma), A Salustri E Cerquetani
(Roma), G Tassoni (Roma), M Volterrani (Roma), L Corsiglia (Ruta di Camogli), F Acquistapace R
Reggiani (Monza), M Ambrosetti M Passera (Cunardo), C Anzà M Baravelli (Castellanza), F
Cobelli (Pavia), T Diaco (Rivolta d’Adda), O Febo G Riccardi (Montescano), M Ferratini (Milano),
R Frizzelli (Bozzolo), P Gei A Proto (Ronco di Gussago), A Giordano E Zanelli (Lumezzane), N
Jones (Seregno), G Malfatto (Milano), C Malinverni P Rocca (Seriate), R Pedretti R Vaninetti
(Tradate), M Palvarini (Rho), R Tramarin (Cernusco sul Naviglio), A Schizzarotto P Abello
(Somma Lombardo), P Calisi M Pianese (Arenzano), R Belardinelli (Ancona), E Bosimini M Tidu
(Torino), P Giannuzzi PL Temporelli (Veruno), G Mazzucco P Delpero (Piossasco), F Soffiantino
(Lanzo Torinese), B Ingignoli (Torino), D Scrutinio (Cassano Murge), G Polimeni (Taranto), L
Sannia (Sassari), F Sarullo A Castello (Palermo)
SANITA’
Da dove siamo partiti
• Le evidenze dimostrano che:
- gli interventi sul lifestyle, le modificazioni del profilo di
rischio e l’utilizzo di farmaci riducono il rischio di eventi fatali
e non in pazienti con CHD
- La Cardiologia Riabilitativa è lo standard di cura e il modello
più costo-efficace per implementare la Prevenzione
Secondaria
- Tuttavia, pochi studi hanno investigato pazienti
rivascolarizzati (CABG o PCI), che seguano questo percorso
assistenziale “virtuoso”
SANITA’
ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND
SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC
REVASCULARISATION
OBIETTIVI
Valutare nel breve e medio termine
1. Modificazioni terapia e controllo dei fattori di rischio dopo la
riabilitazione intensiva
2. Aderenza a un anno ai farmaci e agli stili di vita raccomandati
3. Identificazione di predittori di non-aderenza alla terapia e allo
stile di vita raccomandato
4. Associazione tra modificazioni dello stile di vita ed eventi CV
SANITA’
ICAROS IN SHORT
PROSPECTIVE, LONGITUDINAL, MULTICENTRIC SURVEY (WEB-BASED CRF)
AIMED TO DESCRIBE IN THE REAL WORLD (ITALIAN CR SETTING): A)
CHARACTERISTICS AND CONTENTS OF CR PROGRAM; B) INFLUENCE OF LIFESTYLE
BEHAVIOURS, RISK FACTORS MANAGEMENT AND MEDICATION ADHERENCE ON
RISK OF UNSUCCESSFUL INTERVENTION AND CV EVENTS AT ONE YEAR IN PATIENTS
AFTER
CORONARY
ARTERY
BYPASS
(CABG)
OR
PERCUTANEOUS
REVASCULARIZATION (PCI)
n= 38 (61%)
n= 14 (23%)
n= 10 (16%)
SANITA’
e-CRF
Campi:
T0= 233
T1 (6m)= 224
T2 (12m)= 224
TOT. 681
SANITA’
ICAROS: performance
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Reclutati
Attesi
17.11→15.12 2008
T0: n 1262
•Persi al F-U: n 29 (2.3%)
•Consenso ritirato: n 41 (3.2%)
•Morti: n 18 (1.4%)
T1 (6 mesi): n 1174 (93.1%)
Persi al F-U: n 1 (0.1%)
Consenso ritirato: n 27 (2.1%)
Morti: n 9 (0.7%)
T2 (12 mesi): n 1137 (90.2%)
SANITA’
ICAROS: indicazioni all’avvio del programma di CR
SANITA’
ICAROS: caratteristiche demografiche
n
%
M/F
1000/262
79%/21%
Età
66±10
Età <60
329
26%
Età 60-74
632
50%
Età ≥75
301
24%
SANITA’
ICAROS: l’intervento “core” della Cardiologia Riabilitativa
entrambi
98,1
96,2
di gruppo
individuale
95,2
74,7
6minWT: 97.5%
59,1
Valutazione
Multidimensionale
(MME,Barthel,..)
Programma
educazionale
individuale
Sessioni
fisiche
di gruppo
Sessioni
fisiche
individuali
Informativa
generale
su FR
Durata del programma di CR: 19 gg IP, 32 gg OP
Alimentazione
Tabagismo
65,7
Gestione
terapia
Diabete
mellito
Intervento
psicologico
SANITA’
ICAROS: OBIETTIVO 1
le modificazioni della terapia tra Fase Acuta e CR
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
57.1%
32.3%
All 4 CP drugs
Ingresso in riabilitazione
Performance Measure ACC/AHA
Al termine del programma riabilitativo
SANITA’
ICAROS: OBIETTIVO 1
Le modificazioni della terapia dopo la CR
Confronto GOSPEL vs. ICAROS
SANITA’
ICAROS: OBIETTIVO 1
le modificazioni della terapia dopo la CR
SANITA’
ICAROS: OBIETTIVO 1
I target di prevenzione secondaria dopo la CR
SANITA’
OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA
- TABAGISMO
Non fumatori
39%
Fumatori attivi 18.2%
EUROASPIRE III
Fumatori
attivi
10%
Fumatori
attivi
19%
Ex fumatori
42%
Non o Exfumatori
90%
Prima del programma di CR
Dopo 1 anno
(n. 1262)
(n. 695)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Fumatori attivi 59.9%
40%
Courtesy Hamraeus K, SE
30%
20%
10%
0%
25.9%
4.8%
95.2%
74.1%
Obiettivo 3.
Persistenti
Quitters
- I pz di età < 60aa hanno un rischio 8.9
volte maggiore di
riprendere a fumare rispetto a > 75aa
Fumatori attivi
Ex fumatori
Evoluzione dell’abitudine al fumo nei fumatori
attivi rispetto agli ex fumatori a T0
SANITA’
OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA
- ABITUDINI ALIMENTARI
Mediteranean Diet Score


MSD ≤2
28%
MSD >2
42%


MSD ≤2
58%
MSD >2
72%
Prima del programma di CR
Dopo 1 anno
(n. 1129)
(n. 1129)
100%
36.7%
80%
16.2%
83.8%
Obiettivo 3. 60%
MSD ≤2
>2
- i sedentari 40%
(OR 3.3), quelli con bassoMSDMDS
all’ingresso (OR 2.5),
chi vive solo20%(OR 2.3) hanno un maggior rischio di continuare ad
alimentarsi in0% modo scorretto
ad 1MSD
anno
MSD ≤2 
>3 
66.3%
Evoluzione delle abitudine alimentari a seconda di
quelle antecedenti il programma di RC
SANITA’
OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA
≥3 volte/sett
- ATTIVITA’ FISICA
6%
1-2 volte/sett
5%
mai/raramente
49%
≥3 volte/sett
46%
mai/raramente
89%
Prima del programma di CR
Dopo 1 anno
1-2 volte/sett
5%
100%
80%
60%
mai/raramente
Obiettivo 3.
1-2 volte/sett
40%
-I pz >75aa (OR 1.9) e quelli
con PCI (OR 1.3) hanno maggior≥3 volte/sett
20%
rischio di essere ancora 0%sedentari ad 1 anno
mai/raramente
1-2 volte/sett
≥3 volte/sett
Evoluzione delle abitudini alla attività fisica rispetto
al lifestyle antecedente in programma di CR
SANITA’
1.0% 0.5% 1.5%
0.4% 0.2% 0.6%
1.4% 0.7% 2.1%
R. TRAMARIN
SANITA’
OBIETTIVO 2. TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE
Severa non aderenza: 2.2% del campione complessivo
100
90
86.3
80
81.1
80.8
77.7
67.4
Pz (%)
60
84.6
87.9
87
80.7
75
70
50
94
91.8 91.7
67.5
in CR
61.2
57.5
out CR (n. 1262)
6 mesi (n. 1233)
40
1 anno (n. 1173)
30
20
10
Obiettivo
3.
- I0pz sedentari
(ORBeta-bloccante
2.5) hanno unStatina
maggior rischio
di
ACI-I/ARB
ASA/Altro APL
sospendere la terapia (Morisky Adherence Scale)
<.0001
<.0001
<.0001
ns
SANITA’
Obiettivo 3.
IDENTIFICAZIONE DI PREDITTORI DI NON-ADERENZA ALLA TERAPIA E
ALLO STILE DI VITA RACCOMANDATO
L’età > 75aa, la condizione post BPAC e comorbilità non
CV identificano un consistente cluster di pazienti (n°228)
ad alto rischio a 1 anno (OR 3.1) di:
non aderenza ai farmaci + sedentarietà + scorretta
alimentazione
SANITA’
ICAROS: MACE
1.0% 0.5% 1.5%
0.4% 0.2% 0.6%
1.4% 0.7% 2.1%
Tasso di reospedalizzazione per qualsiasi causa a un anno: 29.4%
R. TRAMARIN
SANITA’
EVENTI CV MAGGIORI
OSPEDALIZZAZIONI
Curve di Kaplan-Meier della probabilità di rimanere liberi da MACE dopo un programma di RC
CABG
PTCA
sopravvivenza libera da
ospedalizzazioni
per cause cardiovascolari
n. 1262 pazienti
Predittori di eventi nel follow-up all’analisi multivariata:
Età >75 (OR 2.4), diabete (OR 1.9), fumo (OR 1.7)
Assenza di relazione con modifiche del lifestyle
CABG
PTCA
SANITA’
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 1.
La CR mostra una buona performance in termini di
indicatori di processo e di risultato sulla correzione dei
fattori di rischio/stili di vita e sull’implementazione delle
terapie raccomandate.
•In confronto alla “usual care”, un programma di CR
garantisce una buona aderenza a medio termine e una
eccellente persistenza terapeutica in relazione agli stili di
vita e ai farmaci.
SANITA’
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 2.
In una popolazione affetta da esiti di CABG/PCI è possibile
identificare “a priori” pazienti che rimangono “difficili”
anche dopo un intervento strutturato di CR:
- quelli più giovani per il target “Astinenza da Fumo”,
- quelli che si alimentavano male e chi vive solo per il target
-
“Corretta Alimentazione”
gli anziani e i post-PCI per il target “Attività fisica regolare”
i sedentari per i target “Corretta alimentazione” e “Aderenza
ai Farmaci”
L’età avanzata e la presenza di comorbilità sono forti predittori di
rischio di non raggiungimento degli obiettivi di prevenzione
secondaria: POPULATION-BASED APPROACH