Roma 26/05/2011
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche
Unità Operativa Complessa di Angiologia
Carlo Iacoboni
EDEMA CENTRALE
vs
EDEMA PERIFERICO
Oíδημα(gonfiore)
Condizione clinica caratterizzata da accumulo di liquido nei tessuti
interstiziali e/o nelle cavità sierose sufficiente da divenire
clinicamente manifesto
Il capillare
Fisiologia: dinamica capillare
Funzione circolatoria capillare: scambio di sostanze nutritive e di escrezioni cellulari tra tessuti e sangue circolante.
Diffusione: meccanismo più importante mediante il quale si attuano gli scambi nutritizi e di altre sostanze tra plasma e liquido
interstiziale attraverso la membrana capillare
- SOSTANZE IDROSOLUBILI/NON LIPOSOLUBILI
(Na+, Cl-, glucosio)
diffondono dal plasma agli spazi interstiziali e viceversa,
attraverso i pori della membrana capillare (80-90 Anstroms)
la cui permeabilità varia per le differenti sostanze
in rapporto al diametro molecolare
- SOSTANZE LIPOSOLUBILI
(O2, CO) diffondono direttamente attraverso la membrana cellulare del capillare, oltre che attraverso i pori, con una maggiore velocità di diffusione
Fisiologia: dinamica capillare
Filtrazione capillare: è determinata da forze operanti sulla parete capillare che regolano il passaggio
di liquidi tra plasma e liquido interstiziale
Equilibrio di Starling
La pressione idrostatica all'estremo arteriolare del capillare è più alta che all'estremo venoso. A
causa di questa differenza una certa quantità di liquido filtra dall'estremità arteriolare e viene
riassorbita all'estremo venulare per 9/10, la decima parte prende la via dei vasi linfatici
Fisiologia: sistema linfatico
La piccola quantità di liquido che ritorna nel circolo attraverso la via linfatica è di enorme
importanza, dacchè le sostanze ad alto peso molecolare, come le proteine, non possono passare
agevolmente attraverso i pori dei capillari venulari, mentre possono penetrare quasi senza difficoltà
nei capillari linfatici
Edema: fisiopatologia
La pressione interstiziale positiva costituisce la base fisica dell'edema
PRESSIONE DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE(mmHg)
Fisiologia: dinamica capillare
Lo stato “asciutto” è fondamentale per l'ottimalità degli scambi nutritivi, dato
che le sostanze nutritive passano dal sangue alle cellule per diffusione e dato che
la velocità di diffusione è inversamente proporzionale alla distanza tra cellule e
capillari.
È perciò essenziale che tale distanza sia sempre la più piccola possibile, perchè il
trofismo cellulare non abbia a risentirne sfavorevolmente
EDEMA GENERALIZZATO
-
insufficienza cardiaca
sindrome nefrosica
glomerulonefrite acuta ed altre forme di IR
cirrosi
malnutrizione
EDEMA DISTRETTUALE
- infiammatorio o da ipersensibilità
- ostruzione venosa (tromboflebite)
- ostruzione linfatica (linfangite cronica, post-linfoadenectomia, filariosi)
- mixedema (dell'ipotiroidismo)delle regioni pretibiali e periorbitali
Edema: fisiopatologia
Fisiopatologia
1) EDEMA DA AUMENTATA PRESSIONE CAPILLARE
•
insufficienza renale acuta
•
patologie cardiovascolari
•
ostruzione o rallentamento del circolo venoso
- varici venose
- tromboflebiti
- flebotrombosi
- cirrosi epatica
•
iperaldosteronismo
(adenoma surrenalico, iperplasia surrenalica, raro carcinoma
surrenalico)
Fisiopatologia
2) EDEMA DA RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA
Ipoalbuminemia:
• Perdita delle proteine supera la capacità di sintesi:
- sindrome nefrosica
- enteropatie protidodisperdenti
• Ridotta sintesi proteica:
-cirrosi epatica
- malnutrizione
- malassorbimento
Fisiopatologia
3) RIDOTTO DRENAGGIO LINFATICO
●
congenito (malformazione vasi linfatici)
●
acquisito (neoplasie, linfoadenectomia, infestazioni parassitarie)
●
infiammatorio (linfangiti)
Fisiopatologia
4) AUMENTO PERMEABILITA' PARETE CAPILLARE
• ipossia (NO, bradichinina)
• flogosi e sepsi (istamina, bradichinina, leucotrieni, sostanza P e
successivamente IL1 e TNFalfa)
• reazioni allergiche (bradichinina)
• ustioni (danno endoteliale diretto)
• traumi (danno endoteliale diretto)
•
infezioni batteriche (tossine batteriche + mediatori risposta immunitaria)
Edema centrale (?)
Edema polmonare
- CARDIOGENO (emodinamico)
secondario a squilibrio delle forze di Starling
- NON CARDIOGENO
secondario a danno della barriera alveolo-capillare
Edema polmonare
non cardiogeno: eziologia
- danno polmonare diretto
- polmoniti
- aspirazione contenuto gastrico
- tossine inalate
- contusione polmonare
- emboli grassosi
- sanguinamento
- danno polmonare indiretto
- sepsi
- traumi extratoracici con shock
- CID
- polmonite da ipersensibilità
- pancreatite acuta
- sostanze vasoattive endogene (istamina, chinine)
Edema periferico (?)
Edema e diabete
L’edema favorisce l’evoluzione delle lesioni ulcerative neurotrofiche,
tipicamente presenti nei pz diabetici in fase avanzata, attraverso diversi
meccanismi :
1. aumento distanza vasotissutale
2. compressione vascolare da parte dell’edema interstiziale
3. reazioni infiammatorie locali
con conseguente
- peggioramento delle lesioni
- rallentamento processo di guarigione
Edema e diabete
1. La
presenza di liquidi a livello interstiziale aumenta la distanza vasotissutale
rendendo più difficoltoso l’apporto di ossigeno e la diffusione di sostanze nutritive. La
stasi infatti impedisce che l’O2 e le sostanze nutritive possano lasciare il versante
arterioso del capillare per entrare negli spazi interstiziali e quindi giungere alle pareti
cellulari per essere assorbite.
2. La presenza di liquidi a livello interstiziale esercita una forza compressiva a livello
vascolare realizzando così una sorta di ischemia cellulare alla base delle lesioni
ulcerative tissutali.
3. L’insorgenza di reazioni infiammatorie locali, che spesso sopraggiungono a livello
delle zone cutanee ulcerate, contribuiscono alla formazione di edema distrettuale
instaurando un circolo vizioso che si automantiene.
Edema e diabete
Nei pazienti diabetici la concomitante presenza di edema distrettuale ed
ulcere cutanee crea un circolo vizioso che si autoalimenta e che deve essere
interrotto con un’idonea terapia mirata non solo alla guarigione dell’ulcera
in sé, ma anche alla risoluzione dell’edema eventualmente presente.