UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Caso Clinico 1
Polipatologia, DOP, ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2010-2011
La paziente e il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63
con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico
in paziente con cardiopatia ipertensiva e trisomia 21”
La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un
episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre.
La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella
consente di ricavare la storia anamnestica.
Il colloquio con la sorella consente di raccogliere
informazioni sulla situazione familiare, abitativa,
economica e personale
La paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
V.T. è stata recentemente ricoverata per scompenso
cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie
urinarie.
In precedenza era stata ricoverata per polmonite abingestis legata a disfagia.
Soffre da tempo di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con
IGO), ipertensione e BPCO.
E’ documentata atrofia cerebrale e conseguenti ritardo
mentale e deficit neurologici, responsabili di foci
epilettogeni, disfagia, incontinenza urinaria.
Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività
giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi
La paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa, economica)
V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella
provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività
giornaliere ed ella accudisce con affetto VT
Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea
alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità e
assegno di accompagnamento
Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello con
accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di
Infermiere domiciliare ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno
settimanale.
Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e
carrozzina per spostamenti per bagno settimanale
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:
• Dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, secrezioni bronchiali,
tosse
• Edemi declivi
• Ipertensione (150/100)
• Glicemia (160 mg/dl)
• Disfagia a solidi e liquidi
• Stato nutrizionale carente (MNA 6)
• Leucocitosi neutrofila, elevazione indici flogosi
• RX torace negativo per lesioni pleuroparenchimali in atto
• TAC encefalo: atrofia cerebrale
• EEG: onde lente in emisfero sx
• Infezione urinaria (emazie e leucociti, urinocultura + per enterococco fecale)
• Deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile)
Assistenza medica
• Viene somministrata terapia per diabete, scompenso cardiaco, infezione
urinaria e insufficienza respiratoria
• Viene richiesta consulenza neurologica per crisi epilettiche e somministrato
farmaco antiepilettico
• Viene richiesta consulenza nutrizionale e gastroenterologica e iniziata
alimentazione enterale con SNG, da sostituire con PEG se permane disfagia
E.O. infermieristico e tutelare:
• non autonomia nella cura della persona
• allettatamento
• portatrice di CV
• nutrizione enterale artificiale (SNG)
• secrezioni bronchiali
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene pianificata assistenza infermieristica per gestione SNG e CV
• al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione e aspirate
secrezioni bronchiali
• viene posizionato materasso antidecubito (la paziente è allettata e non
collabora nei movimenti passivi)
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il
cambio della biancheria
La previsione della assistenza territoriale
La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni
funzionali (riduzione edemi, dispnea) e la paziente mostra
normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica del
focolaio infettivo urinario. Permane tosse cronica
Permane disfagia a solidi e liquidi e viene chiesta autorizzazione
all’impianto di PEG
Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla
sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende
concordare.
Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio,
ma la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e
dei presidi sanitari (PEG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore).
Il medico di reparto garantisce che verranno messe in atto tutte le
procedure per accertarsi della sostenibilità dell’ADI
Il CS attiva le DOP
Quesiti
Lo studente deve:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Indicare la complessità del paziente alla dimissione
Indicare i bisogni che scaturiscono dalle patologie
Stendere il PAI
Indicare la Procedura DOP appropriata
Indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP
Indicare i principali criteri di fattibilità dell’ ADI
1° Quesito
Lo studente deve indicare la complessità della
paziente alla dimissione
1. Complessità sanitaria: strumento “ISM”
2. Complessità assistenziale: strumento
“Barthel”
3. Complessità ambientale: strumento
“Scheda di valutazione ambientale”
Complessità sanitaria
1.
2.
3.
4.
Patologie e ISM
……………
……………
……………..
……………..
Classe di comorbilità
…………………..
I
N
D
I
C
E
D
I
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
10
5
0
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
B
A
R
T
H
E
L
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Totale
/100
Complessità ambientale
Scheda di valutazione ambientale
Barriere
Aspetti
Facilitatori
Servizi, prodotti e
tecnologia
 Servizi sanitari necessari ma non attivati
………………………………………………………………………..
farmaci e cibi speciali necessari man non attivati
………………………………………………………
 presidi necessari ma non attivati
………………………………………………………………………….
 servizi tutelari necessari ma non attivati
………………………………………………………………………….
supporti economici necessari ma non attivati
………………………………………………………
Ambiente di vita
(abitazione e risorse
economiche)






Relazioni e sostegno
sociale (nucleo familiare
e persone che forniscono
aiuto)
 mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
 mancanza di caregiver/referente familiare
 mancanza di amministratore di sostegno
 inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza
(paziente che vive solo o con coniuge anziano)
 mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o
economica)
 mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato)
 altro…………………………………………..
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver, referente familiare
 esistenza di amministratore di sostegno
 collaborazione fisica o economica della
famiglia nella assistenza
 esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di
volontariato)
altro………………………………………..
Atteggiamenti delle
persone e relazioni
familiari
 relazioni familiari conflittuali
 comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano
la persona
 sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione
e valorizzazione della persona
 fiducia dei familiari nei servizi
Valutazione
Sintesi barriere
mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
reddito basso
 servizi sanitari attivati
………………………………………………………………………
 farmaci e cibi speciali attivati
………………………………………………………………………
 presidi attivati
……………………………………….…………………………….
 servizi tutelari attivati
………………………………………………………………………
 supporti economici attivati
.........................................................................
 esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
 reddito sufficiente
Sintesi facilitatori
2° Quesito
Lo studente deve indicare i bisogni che
scaturiscono dalle varie patologie
Strumento: “Check-list ICF”
1. Funzioni e strutture
2. Attività e partecipazione
3. Fattori ambientali
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
1. Funzioni corporee
Funzioni mentali
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Temperamento e personalità
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito ed equilibrio
 Dolore
 Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Menomazioni
Esempi
1. Funzioni corporee
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione (masticare, deglutire)
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
 Sensazioni associate all’apparato digerente
 Mantenimento peso
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
 Termoregolazione
 Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Menomazioni
Esempi
1. Funzioni corporee
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità e stabilità articolazione
 Forza muscolare
 Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
 Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
 Movimenti riflessi
 Movimenti involontari
 Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
 Funzione protettiva
Menomazioni
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Limitazioni
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Limitazioni
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Servizi, prodotti e tecnologia
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
 Tecnologia per il trasporto personale
 Tecnologie per la comunicazione
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
 Servizi sanitari
 Servizi sociali
 Benefici economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
 Camera da letto individuale
 Servizi igienici
 Riscaldamento
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(mancanza di…)
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
 Persone che forniscono aiuto retribuito
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
 Operatori sanitari
 Operatori sociali
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(esempi)
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
Strumento “Scheda PAI”
• Sezione ambientale
• Sezione sanitaria
• Sezione ambientale
Schema di PAI – Sezione 1
1. Sezione
Ambientale
(Fattori ambientali
e familiari)
Situazione
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Barriere
Atteggiamenti delle
persone
Barriere
Facilitatori
Facilitatori
Ambiente di vita
(abitazione, risorse
economiche)
Barriere
Servizi,
presidi,
ausili,
benefici
economici
Barriere
Facilitatori
Facilitatori
Obiettivi
Schema di PAI - Sezione 2
2. Sezione
Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Cardiopatie
Menomazioni………
Ipertensione
Menomazioni:………
Malattie epatobiliari
Menomazioni……….
Malattie renali
Menomazioni……..
Malattie osteoarticolari
Menomazioni……….
Ecc……………..
Obiettivi specifici
1.prevenzione riacutizzazioni
2.stabilizzazione malattia
3.monitoraggio malattie a
prognosi infausta,
4.attivazione self-care
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
1.prevenzione
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Schema PAI – Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
4° Quesito
Lo studente deve indicare la Procedura DOP
1° Azione
Chi
Dove
Come
2° Azione
Chi
Dove
Come
3° Azione
Chi
Dove
Come
Chi
Dove
Come
4° Azione
5° Quesito
Lo studente deve indicare i contenuti della
Scheda di segnalazione DOP
1. Complessità sanitaria
2. Complessità assistenziale
3. Complessità ambientale
Scheda di segnalazione del paziente al servizio
DOP
Complessità del paziente
Strumento
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ICF
Giudizio
6° Quesito
Lo studente deve indicare i principali criteri
di fattibilità dell’ADI
1. Sostenibilità dell’ADI: criteri per la sua
valutazione, chi la valuta e come
2. Alleanza Terapeutica: criteri per l’attuazione
della AT, chi la definisce e come
3. Educazione Terapeutica: criteri di attuazione ,
chi la fa e come
Sostenibilità ADI
Criteri
Conoscenza della famiglia
Chi:
Come (strumento): Scheda
valutazione ambientale
Disponibilità della famiglia a
collaborare
Chi:
Come (Strumento): colloquio
Aspetti di collaborazione
Chi
Come (Strumento): Scheda di
rilevazione dei bisogni di
Formazione
Giudizio
Alleanza terapeutica
Criteri
Collaborazione della famiglia
(dopo Educazione Terapeutica)
Supporto dei Servizi
Prestazioni erogate
Educazione Terapeutica
Contenuti formativi
(cosa deve insegnare
l’Operatore al Caregiver)
Obiettivi formativi
(cosa deve imparare il Caregiver)