UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Caso Clinico 2
Paziente psichiatrico, DOP, RSR
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2011-2012
Il paziente e il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G.
di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria
in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della
stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.
• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il
tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva.
A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al
femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad
intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di
Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati
perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post
traumatiche, permanenti.
• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche
relative alle problematiche psichiatriche.
• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere
informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in
terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i
sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia
eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione
sociale…)
• Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con
antidepressivi
• Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione.
• Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale
(DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento
lavorativo in una cooperativa agricola
• A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato
ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento
riabilitativo motorio e farmacologico mirato.
Il paziente e la sua situazione familiare,
abitativa ed economica
• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in
un supermercato.
• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza
ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha
tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di
supervisione da parte della madre
• Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito
dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato
part-time in una cooperativa agricola con contratto a
termine.
• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità
psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a
seguito del tentativo di suicidio.
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:
• paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante
• depressione del tono dell’umore (GDS 25/30)
• sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi
dell’attenzione, disinteresse….)
• importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore
osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento
• ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici
• eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl
Assistenza medica
• Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci
neurolettici
• Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di
mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi
con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti
progressivi
E.O. infermieristico e tutelare:
• portatore di Catetere Vescicale (CV)
• mantenimento del controllo intestinale
• dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona
• allettamento
• decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per
allettamento prolungato
Assistenza infermieristica e tutelare:
• Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e
medicazioni decubiti
• Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio
della biancheria
• Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea
La previsione della assistenza territoriale
•
•
•
•
•
•
•
La degenza prosegue con miglioramento parziale delle condizioni
funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di
movimento, sempre però con supervisione o assistenza di una persona
A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti
il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il
Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento
della rieducazione funzionale in Struttura.
Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione
cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del
paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione
e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale
territoriale più appropriato post riabilitazione motoria.
In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami
ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09
mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).
Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a
breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente.
Viene attivata la Dimissione Protetta.
Quesiti
Lo studente deve:
1.
2.
3.
4.
5.
Indicare la complessità del paziente alla dimissione
Indicare i bisogni di salute multidimensionale
Stendere il PAI
Indicare la Procedura DOP appropriata
Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve,
medio e lungo termine ed i relativi obiettivi
1° Quesito
Lo studente deve indicare la complessità della
paziente alla dimissione
1. Complessità sanitaria: strumento “ISM”
2. Complessità assistenziale: strumento “Barthel”
3. Complessità sociale: strumento “Scheda
ONAS”
Complessità sanitaria
(alla dimissione)
1.
2.
3.
4.
Patologie e ISM
…………….
…………….
……………..
……………..
Classe di
comorbilità
…….
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
I
N
D
I
C
E
D
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
10
5
0
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
B
A
R
T
H
E
L
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
Grado di autonomia……………..
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
Grado di autonomia………………
Scheda ONAS
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
S
O
C
I
A
L
E
Area
Items
Punteggi
Economica
Possiede più di una proprietà immobiliare
Reddito buono
Reddito discreto
Reddito sufficiente
Reddito insufficiente
O
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
10
50
70
100
Nucleo
familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi,
benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
Nessun servizio e benefici economici attivati
Giudizio di
complessità
sociale
400- 280
270- 150
140- 40
alta
media
bassa
2° Quesito
Lo studente deve indicare i bisogni che
scaturiscono dalle varie patologie
Strumento: “Check-list ICF”
1. Funzioni e strutture
2. Attività e partecipazione
3. Fattori ambientali
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
Funzioni corporee
Funzioni mentali
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Temperamento e personalità
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito ed equilibrio
 Dolore
 Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Esempi
Funzioni corporee
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione (masticare, deglutire)
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
 Sensazioni associate all’apparato digerente
 Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
 Mantenimento peso
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
 Termoregolazione
 Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Esempi
Funzioni corporee
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità e stabilità articolazione
 Forza muscolare
 Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
 Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
 Movimenti riflessi
 Movimenti involontari
 Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
 Funzione protettiva
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Strutture corporee
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Strutture corporee
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Limitazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Attività e partecipazione
Cura della persona
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Limitazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Fattori ambientali (ICF modificato)
Servizi, prodotti e tecnologia
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
 Tecnologia per il trasporto personale
 Tecnologie per la comunicazione
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
 Servizi sanitari
 Servizi sociali
 Benefici economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
 Camera da letto individuale
 Servizi igienici
 Riscaldamento
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Facilitatori
(aspetti positivi)
Barriere
(aspetti negativi)
Fattori ambientali (ICF modificato)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
 Persone che forniscono aiuto retribuito
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
 Operatori sanitari
 Operatori sociali
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Facilitatori
(aspetti positivi)
Barriere
(aspetti negativi)
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
Strumento “Scheda PAI”
• Sezione ambientale
• Sezione sanitaria
• Sezione assistenziale
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Barriere: ……………………………………….
Facilitatori ………………………………………
Atteggiamenti delle persone
Barriere: ……………………………………….
Facilitatori ………………………………………
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: ……………………………………….
Facilitatori ………………………………………
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: ……………………………………….
Facilitatori ………………………………………
Obiettivi
Interventi
Prescrizioni
PAI - Sezione Sanitaria
2. Sezione
Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Patologia 1
Menomazioni………
Patologia 2
Menomazioni:………
Patologia 3
Menomazioni……….
Patologia 4
Menomazioni……..
Ecc……………..
Obiettivi specifici
Aree
1.prevenzione delle
riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico,
counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
PAI - Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
PAI – Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
A. Alimentazione…..
B. Fare bagno e doccia…..
C. Igiene personale…..
D. Vestirsi……
E. Continenza intestinale….
F. Continenza urinaria….
G. Uso WC….
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
H. Trasferimenti letto-sedia….
I. Deambulazione…..
L. Fare le scale…..
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
4° Quesito
Lo studente deve indicare la Procedura DOP
1° Azione……………….
Chi
Dove
Come
2° Azione………………..
Chi
Dove
Come
3° Azione………………..
Chi
Dove
Come
4° Azione…………………
Chi
Dove
Come
5° Azione…………………
Chi
Dove
Come
5° Quesito
Lo studente deve indicare i regimi territoriali più
appropriati per assistenza a breve, medio e lungo
termine ed i relativi obiettivi
1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi)
2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi)
3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)
Servizi assistenziali territoriali
Assistenza a breve termine
(1-3 mesi)
…………………………….
Assistenza a medio termine
(3-12 mesi)
………………………………
Assistenza a lungo termine
(>12 mesi)
……………………………………….
Obiettivi