UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
5
Metodi e Strumenti clinico-assistenziali
della Medicina di Comunità
Approccio al paziente complesso
Checklist ICF e Scheda PAI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2011-2012
Metodologia Medica di approccio al
Paziente
Metodo della Medicina
clinica tradizionale
Metodo della Medicina
di Comunità
Metodo clinico
(diagnosticoterapeutico)
Metodo clinicoassistenzialeorganizzativorelazionale
Approccio Bio-Medico
Approccio alla malattia
Problemi di funzioni e organi
Interventi di professionisti medici
(generalisti e specialisti) con
prestazioni settoriali
Parametri biochimici, istologici,
radiologici….indici oggettivi di
malattia
Medica, chirurgica, palliativa
Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e
socio-assistenziali
Approccio Bio-Psico-Sociale
Approccio alla persona
Salute fisica, mentale, sociale,
spirituale
Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari
aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza
Definizioni
Approccio Bio-Medico
Approccio BPS
Modalità di approccio alla malattia che
tiene conto di variabili biologiche misurabili
(parametri biochimici, istologici…) e della
loro “deviazione dalla norma” come indice
di problema/malattia.
Il medico analizza i “sintomi e i segni” del
paziente per risalire alle variabili biologiche
che consentono la diagnosi di malattia e la
terapia
(farmacologica,
chirurgica,
palliativa).
Il trattamento è basato su attività dei
singoli professionisti medici (specialisti di
area medica, chirurgica, dei servizi) che
erogano prestazioni cliniche settoriali.
Il medico è l’attore principale e attorno a
lui ruotano le altre figure professionali
Modalità di approccio alla persona che
tiene conto delle numerose variabili
biologiche + psicologiche + ambientali,
che
influenzano
la
salute
(salute
multidimensionale nei suoi aspetti negativi
= bisogni e positivi= capacità).
Poiché nessun professionista, pure colto,
può valutare e risolvere da solo i vari
aspetti (sanitari, assistenziali, ambientali)
della salute, sono necessarie attività di più
professionisti.
Il trattamento è basato su attività cliniche
+ di nursing infermieristico + di nursing
tutelare coordinate e continue
L’equipe multiprofessionale è il fulcro di
cura e assistenza
Aspetti innovativi
Approccio bio-medico
Approccio bio-psico-sociale
Diagnosi malattia
Diagnosi dei Bisogni
Semeiotica medica
Semeiotica multidimensionale
Piano di cura
Piano di cura e assistenza
Adesione alla cura
Partecipazione di Paziente e
Famiglia
Diagnosi di Malattia
1.
La diagnosi di Malattia fa riferimento alla Classificazione
internazionale delle malattie ICD10
Iter diagnostico (semeiotica medica):
2.
•
•
3.
4.
valutazione di sintomi e segni clinici (problemi di funzioni e organi),
soggettivi e oggettivi. Metodo: EO
valutazione di variabili biologiche (parametri biochimici, istologici,
radiologici….) indici oggettivi di malattia. Metodo: richiesta di esami
di laboratorio, strumentali…
Applicazione del metodo clinico: diagnosi di malattia e piano di
cura (medica, chirurgica, palliativa)
Non rientrano nella valutazione medica la non autonomia ed i
fattori del contesto ambientale (situazione familiare, abitativa,
economica…)
Classificazione ICD- 10 di Malattia
1. Malattie infettive e parassitarie
2. Neoplasie
3. Malattie del sangue, organi
emopoietici e sistema immunitario
4. Malattie del sistema endocrino
metabolico e della nutrizione
5. Malattie
mentali
e
del
comportamento
6. Malattie del sistema nervoso
7. Malattie dell’occhi e degli organi
correlati
8. Malattie dell’orecchio e della
mastoide
9. Malattie del sistema cardiocircolatorio
10. Malattie del sistema respiratorio
11. Malattie del sistema digerente
12. Malattie della pelle e del tessuto
sottocutaneo
12. Malattie
del
sistema
muscoloscheletrico e del tessuto
connettivo
13. Malattie del sistema genitourinario, gravidanza, parto e
puerperio
14. Condizioni morbose di origine
perinatale
15. Malformazioni
congenite,
deformazioni
e
anomalità
cromosomiche
16. Sintomi, segni e reperti anomali di
laboratorio non classificati altrove
17. Traumatismi, avvelenamenti e
altre conseguenze di cause
esterne
18. Cause esterne di malattia e morte
19. Fattori che influenzano la salute e
il contato con i servizi
20. Malattie nuove
Diagnosi dei Bisogni
1.
La diagnosi dei Bisogni fa riferimento alla Classificazione
internazionale del funzionamento ICF (International Classification
of Functioning disability and health)
Iter diganostico (semeiotica multiprofessionale):
2.
•
3.
4.
valutazione dei bisogni multidimensionali (sanitari, assistenziali,
ambientali). Metodo:EO, richiesta di esami, colloquio con famiglia o
visite ambientali
Applicazione del metodo clinico-assistenziale: diagnosi dei
bisogni e stesura del piano di cura e assistenza
Tutti i bisogni sono valutati contemporaneamente, con
predisposizione di un piano assistenziale individuale
Classificazione ICF dei Bisogni
L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4
componenti:
Funzioni fisiologiche e
parti anatomiche
Sesso, età, classe sociale,
istruzione, professione,
esperienze di vita, religione,
carattere
Esecuzione di un compito o
di una azione
Ambiente fisico e sociale in
cui il paziente vive
Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della
Disabilità e della Salute. Edizioni Erickson 2002
€ 37
1. Classificazione
di Menomazioni di funzioni e strutture
•
•
•
•
•
•
•
•
Menomazioni di Funzioni
Funzioni mentali
Funzioni sensoriali e dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
Funzioni dei sistemi
cardiovascolare, ematologico,
immunologico e dell’apparato
respiratorio
Funzioni dell’apparato digerente
dei sistemi metabolico ed
endocrino
Funzioni genito-urinarie e
riproduttive
Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al
movimento
Funzioni della cute e delle
strutture correlate
•
•
•
•
•
•
•
•
Menomazioni di Strutture
Strutture del sistema nervoso
Occhio, orecchio e strutture
correlate
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi
cardiovascolare,
ematologico,immunologico e
dell’apparato respiratorio
Strutture correlate all’ apparato
digerente e ai sistemi metabolico
ed endocrino
Strutture correlate ai sistemi
genito-urinario e riproduttivo
Strutture correlate al movimento
Cute e strutture correlate
2. Classificazione di
Limitazioni di attività e partecipazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Compiti e richieste generali
Comunicazione
Mobilità
Cura della persona
Vita domestica
Interazioni e relazioni interpersonali
Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)
Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita
politica…)
3. Classificazione di
Fattori ambientali
1.
2.
3.
4.
5.
Prodotti e tecnologia
Ambiente di vita
Relazioni e sostegno sociale
Atteggiamenti delle persone
Servizi, sistemi e politiche
Terminologia ICF
• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le
funzioni mentali e psicologiche
• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi,
arti)
Aspetti negativi
Aspetti positivi
Menomazione di Funzione o
Struttura: perdita o anomalia di
una struttura del corpo (es.
mancanza di un arto, resezione di
intestino…) o di una funzione
fisiologica
(es.
insufficienza
cardiaca, respiratoria…)
Funzionamento
e
Integrità:
assenza di lesioni anatomiche o
di menomazioni funzionali
• Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare,
muoversi, avere cura della persona) o psichica (es.
pensare, avere relazioni)
• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita
(vita familiare, sociale, lavorativa…)
Aspetti negativi
Aspetti positivi
Limitazione
di
attività
o
partecipazione: difficoltà (da lieve
a grave) nell’eseguire una attività
(es. muoversi, eseguire le attività
della vita giornaliera…) e nel
partecipare ad una situazione di
vita
(domestica,
lavorativa,
sociale) = non autonomia
Capacità: assenza di limitazioni
(= autonomia)
• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una
persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola),
ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi,
regolamenti, relazioni, atteggiamenti)
Aspetti negativi
Aspetti positivi
Barriere: fattori che ostacolano il
funzionamento
Es: scale per un soggetto con
menomazione
della
funzione
neuro-muscolo-scheletrica
Facilitatori:
fattori
che
favoriscono il funzionamento
Es: montascale per un soggetto
con
menomazione
della
funzione
neuro-muscoloscheletrica
• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle
condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe
sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione,
professione, esperienze di vita, capacità di adattamento,
carattere della persona
Aspetti negativi
Aspetti positivi
Barriere: fattori che ostacolano il
funzionamento
Es:
carattere
oppositivo,
pessimista per un soggetto con
menomazioni o limitazioni
Facilitatori:
fattori
che
favoriscono il funzionamento
Es:adattamento,
carattere
ottimista per un soggetto con
menomazioni o limitazioni
Dove nasce la disabilità
Se nell’ambiente ci sono
barriere
limitazioni di attività
e partecipazione
Persona con
menomazione di
funzione o struttura
Persona
disabile
Se nell’ambiente mancano
facilitatori
01 Ottobre 2011
Se nell’ambiente
mancano politiche,
servizi, tecnologie la Persona ha
Se nell’ambiente ci sono
atteggiamenti stigmatizzanti
CONFINDUSTRIA ANCONA
18
La Disabilità non è una caratteristica dell’individuo,
ma un problema creato dalla Società
La Società può ostacolare attività e partecipazione
della persona che ha menomazioni di funzioni o
strutture sia creando barriere (es. barriere fisiche,
relazionali), sia non fornendo facilitatori (es. mancata
disponibilità di ausili, politiche inadeguate)
La gestione della Disabilità richiede azioni sociali e
responsabilità collettiva
01 Ottobre 2011
CONFINDUSTRIA ANCONA
19
Checklist ICF
Scheda per il Clinico
Erickson Editore (O.M.S. settembre 2003)
La Checklist ICF è uno strumento pratico per rilevare e registrare informazioni sui
bisogni multidimensionali di salute di una persona.
E’ suddivisa in sezioni:
1. Sezione sanitaria: funzioni e strutture corporee. Si riportano le
“menomazioni”
2. Sezione assistenziale: attività e partecipazione. Si riportano le “limitazioni”
3. Sezione ambientale: fattori ambientali, Si riportano le “barriere e
facilitatori”
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni mentali
Esempi
 Coscienza
Perdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio
 Orientamento
Disorientamento T-S
 Intelletto
Ritardo mentale, demenza
 Temperamento e personalità
Introversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità
 Energia e pulsioni
Appetito, craving, non controllo impulsi
 Sonno
Insonnia, ipersonnia, narcolessia
 Attenzione
Distraibilità, mancanza di concentrazione
 Memoria
Amnesia
 Funzioni psicomotorie
Agitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia
 Funzioni emozionali
Tristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore
 Funzioni percettive (sensi)
Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali
 Funzioni del pensiero
Fuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni
 Funzioni cognitive di livello superiore
Incapacità a prendere decisioni, pianificare azioni
 Linguaggio
Incapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto
 Calcolo
Incapacità al calcolo semplice e complesso
Funzioni sensoriali e dolore
Esempi
 Vista
Difetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…)
 Udito ed equilibrio
Sordità, ronzi, Capogiri, vertigini
 Dolore
Generalizzato, localizzato
 Altre sensoriali
Gusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio,
parestesia, iperestesia)
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Esempi
Produzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
Esempi
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica
 Vasi (arterie, vene, capillari)
Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa
 Pressione
Ipertensione, ipotensione
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
Reazioni autoimmuni, allergiche
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
Tachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Affaticabilità
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
Esempi
 Ingestione (masticare, deglutire)
Disfagia, vomito
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale,
intolleranza alimentare
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
Diarrea, stipsi, incontinenza
 Sensazioni associate all’apparato digerente
Nausea, gonfiore, crampi
 Mantenimento peso
Sottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica,
disidratazione
 Termoregolazione
Iper/ipotermia
 Alterazioni ormonali
Iper/ipo produzione ormoni
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Esempi
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica,
ostruzioni ureterali
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Impotenza, frigidità…, amenorrea,
menopausa, sterilità, aborti….
polimenorrea,
dismenorrea…,
1. Funzioni corporee
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Menomazioni
Esempi
 Mobilità e stabilità articolazione
Lussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti
 Forza muscolare
Debolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del
movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una
area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx
corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi
generale
 Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson)
 Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia,
emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia)
 Movimenti riflessi
Deficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…) , da perdita di
equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….)
 Movimenti involontari
Tremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo,
dondolamento
 Pattern dell’andatura
Spastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida
Funzioni della cute e delle strutture correlate
 Funzione protettiva
Esempi
Ulcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Esempi
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Limitazioni
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Limitazioni
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(mancanza di…)
Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Cibi speciali, farmaci fascia A
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
Protesi ortopediche, pace-maker
 Tecnologia per il trasporto personale
Carrozzine, montascale
 Tecnologie per la comunicazione
Occhiali,, apparecchi acustici, protesi vocali,
dispositivi elettronici per scrivere
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
Strumenti, tecnologia adattati
 Servizi sanitari
Servizi di diagnosi,
supporto psicologico
cura,
 Servizi sociali
Servizi di supporto
economico…..
tutelare,
 Benefici economici
Assegni di cura, accompagnamento,
pensione invalidità…
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Esistente
 Camera da letto individuale
Esistente
 Servizi igienici
Esistenti
 Riscaldamento
Esistente
 Ascensore
Esistente
 Reddito
Sufficiente
 Altro
riabilitazione,
lavorativo,
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(esempi)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Esistente, collaborante
fisica, economica)
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Esistente
Mancante (paziente che vive solo),
inadeguato (coniuge anziano)
 Persone che forniscono aiuto retribuito
Assistente domiciliare
Mancante
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
Amici, conoscenti, vicini di casa, volontari
Mancanti
 Operatori sanitari
Presenza
di
professionisti necessari
(medici,
infermieri,
fisioterapisti…)
ambulatoriali domiciliari, residenziali
Mancanza di professionisti necessari
 Operatori sociali
Presenza di professionisti necessari (AS,
OSS…) per assistenza ambulatoriale,
domiciliare, residenziale
Mancanza di professionisti necessari
Relazioni familiari buone, comportamenti
che integrano e valorizzano il paziente
Relazioni familiari conflittuali
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
(collaborazione
Mancante
inadeguato (
(paziente
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
solo),
Approccio bio-psico-sociale
al paziente complesso
Tappe
dell’approccio bio-psico-sociale
1° tappa
Valutazione della salute multidimensionale
Menomazioni di funzioni
e strutture
+
Integrità di funzioni e
strutture**
Barriere personali
+
Facilitatori personali
Limitazioni di attività
e partecipazione
+
Capacità di attività e
partecipazione**
Barriere ambientali
+
Facilitatori ambientali
** in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni
Mentali es. demenza
Sensoriali e dolore: es.sordità
Voce ed eloquio: es. disartria
Apparato cardiovascolare ed ematologico: es.
ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi,
tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia
Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza
respiratoria
Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza
nutrizionale, incontinenza
Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione,
diabete
in grado di compensare le menomazioni e
le limitazioni
Apparato genito-urinario e riproduttivo:
es.incontinenza, insufficienza renale
Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi,
debolezza muscolare
Cute: es. lesioni da decubito
Apparato digerente: es. stomia
Ecc………….
1.
Apprendimento e applicazione conoscenze: es.
incapacità ad utilizzare presidi o ausili
2.
Eseguire compiti singoli o articolati: es.
incapacità a compire atti, coordinare, organizzare
3.
Comunicazione: es.incapacità a ricevere o
produrre messaggi (afasia)
4.
Interazioni e relazioni interpersonali:
es.incapacità ad interagire (demenza)
5.
Mobilità: es.difficoltà a deambulare
6.
Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi,
vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare,
bere, prendersi cura della propria salute
Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni
necessari, effettuare i compiti casalinghi,
prendersi cura di altri
7.
In grado di compensare le limitazioni e le
menomazioni
8.
Vita lavorativa, economica: es.risorse
economiche inadeguate
9.
Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni
nella vita sociale
Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano
disabilità. Sono riferiti a:
1.
Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza
del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza
del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che
vive solo o con coniuge anziano), mancanza di
collaborazione della famiglia (fisica o economica),
mancanza di aiuti esterni
2.
Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone):
relazioni familiari conflittuali, comportamenti che
stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei
servizi
3.
Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche):
es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata
per AD (mancanza di camera per il paziente, di
servizi
igienici,
riscaldamento,
barriere
architettoniche); reddito insufficiente della famiglia
(per spese sanitarie a carico del paziente)
4.
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici:
es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia
(farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario;
benefici economici non attivabili)
Fattori favorenti il funzionamento e che
riducono la disabilità. Sono riferiti a:
1.
2.
3.
4.
Nucleo familiare e persone per aiuto
Relazioni familiari
Ambiente di vita
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici
economici
I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complesso
Es. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con
menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di
attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia
Barriere ambientali
1.
2.
3.
paziente che vive solo
abitazione
con
servizi
inadeguati
Relazioni familiari conflittuali
Assistenza Residenziale
Facilitatori ambientali
1.
2.
3.
paziente con supporto
assistenziale
abitazione idonea
Relazioni familiari positive
Assistenza Domiciliare
Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia,
ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità.
ES. pessimismo, sfiducia nei servizi….
Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione,
esperienze di vita, spiritualità, stile di vita,
abitudini, temperamento e carattere, capacità
di adattamento (coping)
Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia,
favorenti il funzionamento e che riducono la
disabilità.
Es. ottimismo, fiducia nei servizi….
Fattori personali
•
•
•
•
•
Facilitatori
stile di vita regolato
capacità di adattamento buona
background sociale e istruzione
esperienze positive
carattere: ottimista, socievole,
calmo, accomodante, allegro,
coraggioso, affidabile
•
•
•
•
•
Barriere
stile di vita sregolato
capacità di adattamento scarsa
background sociale e istruzione
esperienze negative
carattere: pessimista, irritabile,
oppositivo, triste, inattivo,
2° tappa
Stesura del Piano Assistenziale Individuale
Bisogni
Obiettivi
1. sanitari
2. assistenziali
3. ambientali
(4. Personali)
Raggiungibili
Menomazioni di funzioni e
strutture
Competenze: mediche
Limitazioni di attività e
partecipazione
Competenze: mediche e
professioni sanitarie
Fattori ambientali
(barriere e facilitatori)
Competenze: mediche e
professioni sanitarie e sociali
Fattori personali (facoltativo)
(barriere e facilitatori)
Competenze di medico-psichiatra e
psicologo
Prestazioni e operatori
(dei servizi + familiari)
(cosa si fa e chi lo fa)
Prescrizioni
Schema di PAI – Sezione 1
1. Sezione
Ambientale
(Fattori ambientali
e familiari)
Situazione
Obiettivi
Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza
(paziente solo, che vive solo o con altro anzianodisabile…), mancanza di collaborazione fisica ed
economica della famiglia
Attivazione di supporti alla
famiglia; sensibilizzazione e
responsabilizzazione della famiglia
Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla
assistenza, collaborazione fisica ed economica della
famiglia
persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale
retribuito)
Incoraggiamento ed Educazione
terapeutica
Barriere: relazioni familiari conflittuali,
comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia
nei servizi
Sensibilizzazione e
responsabilizzazione della famiglia
Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti
che integrano e valorizzano il paziente
Incoraggiamento ed Educazione
terapeutica
Ambiente di vita
(abitazione, risorse
economiche)
Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione
alla assistenza, reddito insufficiente
Ristrutturazioni ambientali
Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza,
reddito buono
Miglioramenti ambientali
Servizi,
presidi,
ausili,
benefici
economici
Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi,
presidi, ausili, benefici economici
Attivazione servizi
Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili,
benefici economici, loro attivazione o attivabilità
Attivazione servizi
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Atteggiamenti delle
persone
Schema di PAI - Sezione 2
2. Sezione Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Neoplasia maligna
• Vomito
• Dolore
• Cachessia
Obiettivi specifici
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Controllo sintomi
Controllo sintomi
Nutrizione artificiale
1. Somministrazione farmaci
palliativi
2. Nutrizione via PEG
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Antiemetici
Antidolorifici
Sacche nutrizionali
BPCO
• Insufficienza
respiratoria
Controllo sintomi
Ossigenoterapia
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Bombola O2
Anemia
Controllo sintomi
Prelievi , trasfusioni (al bisogno)
(Chi: IT)
Sacche sangue
Depressione
Controllo sintomi
Somministrazione farmaci
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Antidepressivi
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Chi lo fa e chi è il responsabile”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Schema PAI – Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3° Tappa
Attivazione della partecipazione di paziente e
famiglia
1. Conoscere famiglia/
caregiver
6. Stendere il PAI
orientato al caregiver
5. Formare
famiglia/caregiver al selfcare
2. Informare famiglia/cargiver sui
bisogni del paziente e supporti dei
servizi
3. Responsabilizzare
famiglia/caregiver alla
alleanza terapeutica e
concordare il self-care
4. Valutare le competenze di
famiglia/caregiver
Tutti questi aspetti sono particolarmente importanti nella Assistenza Domiciliare
4° tappa
Erogazione di servizi-interventi globali,
integrati e continui
1.Servizi globali
Insieme dei servizi che erogano tutte le
prestazioni e le forniture necessarie per
rispondere ai bisogni multidimensionali di
salute di paziente e famiglia
• Diagnosi, cura, palliazione (problemi
fisici, mentali)
• Riabilitazione
• Sostegno psicologico, legale, sollievo da
assistenza (per famiglia)
• Assistenza alla persona, sostegno
economico, sostegno per la gestione
della casa
• Forniture e
presidi, ausili)
attrezzature
(farmaci,
I Fornitori dei servizi possono essere diversi.
Per erogare offerta globale a paziente e
famiglia è necessaria la integrazione
funzionale fra i servizi: servizi integrati
2. Servizi integrati
Offerta dei servizi basata su integrazione
funzionale:
•Integrazione istituzionale (es. fra enti
sanitari ed enti sociali. Atti: accordi di
programma, convenzioni)
•Integrazione organizzativa (es. fra
ospedale e servizi territoriali. Atti:
procedure)
•Integrazione professionale (es. fra
operatori di una equipe. Atti: istruzioni
operative )
•Integrazione con paziente e famiglia (es.
fra operatori e P/F. Atti: contratto/alleanza
terapeutica)
•Integrazione con 3° settore (es. fra servizi
e volontariato. Atti: convenzioni)
La Integrazione
coordinamento
funzionale
richiede
3. Servizi continui
Continuità spaziale: continuità in
setting assistenziali diversi,
appropriati ai bisogni
Ospedale
Continuità temporale: continuità nello
stesso setting assistenziale appropriato
ai bisogni (ambulatoriale, domiciliare,
residenziale)
ADI
ADI
L’approccio BPS è l’approccio più appropriato
nell’ambito delle Cure Primarie
1.
•
•
•
2.
3.
Valuta tutti i bisogni del paziente
Sanitari
Assistenziali (assistenza alla persona)
Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la
scelta dei settings assistenziali per la continuità delle
cure
Consente di definire PAI (operatori, prestazioni,
forniture) e PAI orientati al Caregiver
Consente di definire Processi organizzativi di
coordinamento per garantire cura e assistenza
centrata sul paziente, continua e integrata
Gli Strumenti
dell’Approccio Bio-Psico-Sociale
Cosa valutano
Quali sono
•
Complessità del paziente
1.
2.
3.
Complessità sanitaria
Complessità assistenziale
Complessità ambientale
1.
2.
3.
ISM
Barthel
Scheda ONAS
Bisogni di salute
multidimensionale
1. Sanitari
2. Assistenziali
3. Ambientali
Per quali obiettivi
Checkist-ICF
•
Quantificazione della
Complessità
Segnalazione del Paziente
Complesso fra Nodi dei Servizi
in rete
Stesura del Piano Assistenziale
Individuale (PAI) per la continuità di
cura e assistenza fra Nodi dei
Servizi in rete