UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
Approccio al paziente ricoverato
e Dimissione Ospedaliera Protetta
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
Competenze da acquisire
Approccio Bio-Psico-Sociale al paziente
1. Assessment dei bisogni multidimensionali
2. Stesura PAI
3. Dimissione Ospedaliera Protetta e Continuità
delle cure
Descrizione della complessità del paziente
1.Complessità sanitaria
2.Complessità assistenziale
3.Complessità ambientale
Il paziente ed il suo problema recente
P.C. è un paziente di 72 anni, giunto al PS con i volontari del 118.
Non è accompagnato da familiari.
I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa
che non vedeva P.C. da alcuni giorni.
Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di
condizioni igieniche precarie (casa di campagna, fredda, servizi
igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse), steso a terra,
disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia.
Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza
sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla
gamba destra.
Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene
ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter
diagnostico-terapeutico necessario.
Il paziente e la sua situazione anamnestica e
La degenza nel Reparto di Medicina
ambientale
Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei
ricava le informazioni anamnestiche del contesto ambientale
Situazione anamnestica: PC è fumatore; non si è mai curato della
sua salute perché non has mai accusato problemi evidenti
Situazione ambientale: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti,
che è ragazza madre di un bimbo di 9 anni, che gode di sussidi
sociali e che le relazioni con il padre sono quasi nulle. Apprende che
il padre ha una pensione minima da lavoro, che dopo la morte della
moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive che negli
anni è divenuta fatiscente. La figlia comunica di non essere
disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione.
L’esame
clinico e funzionale
al ricovero
La degenza
in Ospedale
1. L’ E.O medico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del
femore dx, facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente
(MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da
verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale
(MMS 15).
Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia:
250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl
(trasfusione), occlusione carotidea parziale (Doppler carotideo),
FEV1<60% (Spirometria).
2. L’E.O. infermieristico evidenzia: incontinenza urinaria, incontinenza
intestinale, incapacità alla esecuzione delle attività giornaliere e del
movimento a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura,
In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il
paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per
intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx.
In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito
nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale
(RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva
che consenta un recupero della autonomia funzionale
La previsione della assistenza territoriale
Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto
ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa
intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in RSA. Il
Medico comunica al CS di attivare il percorso della DOP
Lo studente deve:
1. Descrivere la Procedura DOP
2. Effettuare l’assessment dei bisogni
(menomazioni, limitazioni di attività e
partecipazione, fattori ambientali)
3. Stendere il PAI alla dimissione
4. Definire la complessità del paziente:
sanitaria, assistenziale, ambientale
5. Fare una previsione della assistenza a
breve, medio e lungo termine
1. Tappe della Procedura DOP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
………………….
……….………….
…………………..
…………………..
………………….
…………………..
2. Assessment dei Bisogni
Menomazioni
Funzioni
………………..
………………..
…………………
Limitazioni
Attività
………………
……………...
………………
Fattori ambientali
Barriere
……………….
……………….
……………..
Strutture
…………………
…………………
………………….
Partecipazione
…………………..
……………………
……………………
Facilitatori
…………………….
…………………….
……………………
3. Stesura PAI
Fattori ambientali e familiari
Nucleo
familiare
forniscono aiuto
e
persone
Situazione
che
Atteggiamenti delle persone
Barriere
Facilitatori
Barriere
Facilitatori
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici
economici
Barriere
Facilitatori
Facilitatori
Obiettivi
Patologie
e menomazioni di funzioni e
strutture
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
Limitazioni di attività e
partecipazione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
4. Complessità del Paziente
Complessità Sanitaria
(Strumento: ISM)
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
…………………………………………….
……………………….
……………………………………………
……………………….
……………………………………………
……………………….
…………………………………………….
……………………….
…………………………………………….
……………………….
…………………………………………….
……………………….
……………………………………………
……………………….
Classe di comorbilità
………………………/4
Punteggio:
1-2 Bassa
3 Media
4 Elevata
Complessità assistenziale
(Strumento: Barthel)
Barthel-ADL
Barthel Movimento
Punteggi
Alimentazione
Bagno, Doccia
Igiene personale
Abbigliamento
Continenza intestinale
Continenza urinaria
Uso del WC
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
Punteggio:
60-50
autonomo o quasi
49-15
dipendente
14-0
totalmente dipendente
Punteggi
Trasferimento letto-sedia
Deambulazione
Uso carrozzina
Scale
Punteggio
40-30 si sposta da solo
29-15 si sposta assistito
14-0 non si sposta
……..
……..
……..
……..
Complessità ambientale
Aspetti
Barriere
mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
altro……………………………………………
Facilitatori
 Esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
 altro……………………………………………
Abitazione






Nucleo familiare e persone
che forniscono aiuto
 mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza
(paziente che vive solo o con coniuge anziano)
 mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o
economica)
 mancanza di aiuto esterno
 altro…………………………………………..
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver
 esistenza di un assistente familiare retribuito
 collaborazione fisica o economica della
famiglia nella assistenza
 esistenza di persone esterne di aiuto informale
 altro………………………………………..
Relazioni
 Relazioni familiari conflittuali
 Comportamenti familiari che stigmatizzano,
emarginano la persona
 Sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione e
valorizzazione della persona
Accesso a servizi, presidi,
ausili, supporti economici
 Servizi sanitari necessari ma non attivati
…………………………………………………………………
 farmaci e cibi speciali necessari man non attivati
…………………………………………..
presidi necessari ma non attivati
………………………………………………………………..
 servizi tutelari necessari ma non attivati
………………………………………………………………..
 supporti economici necessari ma non attivati
………………………………………………………………
 servizi sanitari attivati
………………………………………………………………..
 farmaci e cibi speciali attivati
…………………………………………………………….
presidi attivati
…………………………………………………………….
servizi tutelari attivati
…………………………………………………………….
 supporti economici attivati
..............................................................
Giudizio di Complessità ambientale: bassa, media, alta
Abitazione…………….. Nucleo familiare……………… Relazioni………………… Servizi……………………..
5. Previsione della continuità delle
cure
• Breve-termine:…………………………….
• Medio-termine:…………………………….
• Lungo-termine……………………………..