UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
Approccio al paziente ricoverato
e Dimissione Ospedaliera Protetta
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
Competenze da acquisire
Approccio Bio-Psico-Sociale al paziente
1. Assessment dei bisogni multidimensionali
2. Stesura PAI
3. Dimissione Ospedaliera Protetta e Continuità
delle cure
Descrizione della complessità del paziente
1.Complessità sanitaria
2.Complessità assistenziale
3.Complessità ambientale
Il paziente ed il suo problema recente
Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con
la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in
fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria
grave e depressione”. Il paziente viene portato al P.S. con
ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta
di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello
stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia
parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del
retto per carcinoma invasivo metastatizzato. La
documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di
ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di
raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa
ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica
Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20
sigarette al giorno e alla età 60 anni si è
manifestata
una
broncopatia
ostruttuiva
ingravescente con tosse cronica e dispnea anche
a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento
chirurgico di resezione del retto per carcinoma
invasivo metastatizzato per cui si è resa
necessaria colostomia parietale e cicli di
chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo
benessere RZ. ha manifestato calo ponderale,
astenia ingravescente e grave depressione.
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65
anni in condizioni di salute precarie per
cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra
città, operaio presso una industria meccanica.
• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e
gode ora di pensione di anzianità.
• R.Z. vive in un appartamento in affitto. A causa
delle condizioni di salute della moglie è stata
assunta, anche con il supporto economico del
figlio, una persona retribuita che si occupa della
gestione della casa
La degenza in Ospedale
• L’E.O. clinico, gli esami strumentali e di laboratorio effettuati
al PS e durante il ricovero evidenziano insufficienza
respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia >
50mmHg), anemia (Hb 6 g/dl), ittero da stasi, masse
ipoecogene intrepatiche, stato nutrizionale compromesso
(MNA3), MMS=15, sensorio e comunicazione nella norma,
depressione (GDS 24/30)
• Durante il ricovero viene applicato Sondino Naso Gastrico
per la alimentazione enterale. Al bisogno viene posizionata
mascherina per ossigenazione. Viene posizionato anche
catetere vescicale per la incontinenza urinaria. Viene
somministrata terapia sintomatica per via parenterale
(antidolorifica, antiemetica…).
• Il paziente è completamente allettato e non è in grado di
deambulare, non collabora nei movimenti passivi e pertanto
viene posizionato un cuscino antidecubito a scopo
preventivo. E’ dipendente per l’igiene personale e per il
cambio della biancheria.
La previsione della assistenza territoriale
• In 6° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il
quadro evolutivo grave della malattia, prospetta la
dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza
Domiciliare Integrata.
• La moglie fa presente che le sue condizioni di salute non
le consentono di prestare cura al marito, che per le
condizioni economiche familiari non è possibile la
assunzione di una “badante” e che pertanto è necessario
un supporto tutelare esterno
• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni
Protette
Lo studente deve:
1. Descrivere la Procedura DOP
2. Effettuare l’assessment dei bisogni
(menomazioni, limitazioni di attività e
partecipazione, fattori ambientali)
3. Stendere il PAI alla dimissione
4. Definire la complessità del paziente:
sanitaria, assistenziale, ambientale
5. Fare una previsione della assistenza a
breve, medio e lungo termine
1. Tappe della Procedura DOP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
………………….
……….………….
…………………..
…………………..
………………….
…………………..
2. Assessment dei Bisogni
Menomazioni
Funzioni
………………..
………………..
…………………
Limitazioni
Attività
………………
……………...
………………
Fattori ambientali
Barriere
……………….
……………….
……………..
Strutture
…………………
…………………
………………….
Partecipazione
…………………..
……………………
……………………
Facilitatori
…………………….
…………………….
……………………
3. Stesura PAI
Fattori ambientali e familiari
Nucleo
familiare
forniscono aiuto
e
persone
Situazione
che
Atteggiamenti delle persone
Barriere
Facilitatori
Barriere
Facilitatori
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici
economici
Barriere
Facilitatori
Facilitatori
Obiettivi
Menomazioni
di funzioni e strutture
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
Limitazioni
di attività e partecipazione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
4. Complessità del Paziente
Complessità Sanitaria
(Strumento: ISM)
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
…………………………………………….
……………………….
……………………………………………
……………………….
……………………………………………
……………………….
…………………………………………….
……………………….
…………………………………………….
……………………….
…………………………………………….
……………………….
……………………………………………
……………………….
Classe di comorbilità
………………………/4
Punteggio:
1-2 Bassa
3 Media
4 Elevata
Complessità assistenziale
(Strumento: Barthel)
Barthel-ADL
Barthel Movimento
Punteggi
Alimentazione
Bagno, Doccia
Igiene personale
Abbigliamento
Continenza intestinale
Continenza urinaria
Uso del WC
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
Punteggio:
60-50
autonomo o quasi
49-15
dipendente
14-0
totalmente dipendente
Punteggi
Trasferimento letto-sedia
Deambulazione
Uso carrozzina
Scale
Punteggio
40-30 si sposta da solo
29-15 si sposta assistito
14-0 non si sposta
……..
……..
……..
……..
Complessità ambientale
Aspetti
Barriere
mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
altro……………………………………………
Facilitatori
 Esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
 altro……………………………………………
Abitazione






Nucleo familiare e persone
che forniscono aiuto
 mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza
(paziente che vive solo o con coniuge anziano)
 mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o
economica)
 mancanza di aiuto esterno
 altro…………………………………………..
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver
 esistenza di un assistente familiare retribuito
 collaborazione fisica o economica della
famiglia nella assistenza
 esistenza di persone esterne di aiuto informale
 altro………………………………………..
Relazioni
 Relazioni familiari conflittuali
 Comportamenti familiari che stigmatizzano,
emarginano la persona
 Sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione e
valorizzazione della persona
Accesso a servizi, presidi,
ausili, supporti economici
 Servizi sanitari necessari ma non attivati
…………………………………………………………………
 farmaci e cibi speciali necessari man non attivati
…………………………………………..
presidi necessari ma non attivati
………………………………………………………………..
 servizi tutelari necessari ma non attivati
………………………………………………………………..
 supporti economici necessari ma non attivati
………………………………………………………………
 servizi sanitari attivati
………………………………………………………………..
 farmaci e cibi speciali attivati
…………………………………………………………….
presidi attivati
…………………………………………………………….
servizi tutelari attivati
…………………………………………………………….
 supporti economici attivati
..............................................................
Giudizio di Complessità ambientale: bassa, media, alta
Abitazione…………….. Nucleo familiare……………… Relazioni………………… Servizi……………………..
5. Previsione della continuità delle
cure
• Breve-termine:…………………………….
• Medio-termine:…………………………….
• Lungo-termine……………………………..
Tipi di Domande nella prova di
esame
Quesiti
1. Indicare la Complessità Sanitaria del Paziente
Patologie
ISM
....................................................................................
..............
....................................................................................
..............
....................................................................................
..............
....................................................................................
..............
....................................................................................
…………….
Classe Comorbilità
.................................................
2. Indicare la Complessità Assistenziale del Paziente
Autonomia
Grado di
Autonomia
(punteggio)
Giudizio della Autonomia
ADL (Barthel -Attività di base)
……………………….
………………………………………………
ADL (Barthel-Mobilità)
……………………….
………………………………………………
3. Indicare la Complessità Ambientale del paziente
Aspetti
Barriere
Gravità barriere
(bassa, media, alta)
Prodotti, tecnologia, aspetti
economici
………………………………………….
…………………………..
Ambiente
………………………………………….
…………………………..
Relazioni e sostegno sociale
………………………………………….
…………………………..
Atteggiamenti
………………………………………….
…………………………..
Aspetti
Facilitatori
Entità Facilitatori
(bassa, media, alta)
Prodott, tecnologia, aspetti
economici
………………………………………….
…………………………..
Ambiente
………………………………………….
…………………………..
Relazioni e sostegno sociale
………………………………………….
…………………………..
Atteggiamenti
………………………………………….
…………………………..
4. Con riferimento alle Disabilità del paziente, considerare 1
Menomazione e 1 Limitazione e tenendo conto della probabile
evoluzione/prognosi, indicare: intervento, operatore, ausilio/farmaco
necessari per la cura-assistenza alla dimissione
Disabilità
Menomazione
…………………………….
Intervento
Operatore
Ausilio/Farmaco
………………..
………………..
………………………..
…………………
…………………..
………………………
Limitazione
……………………………..
5. In riferimento alle DOP indicare
Regime assistenziale
proposto dall’ospedale
…………………………..
Dove il CS segnala il
Paziente per la DOP ?
……………………………
Informazioni da inviare
……………………………
……………………………
……………………………
Chi valuta il paziente e
definisce il PAI?
Dove viene valutato il paziente ?
……………………………..
……………………………
6. Considerando il regime assistenziale proposto dal medico
ospedaliero alla dimissione indicare
Dipartimento di
appartenenza del
Servizio attivato
………………………….
Durata della assistenza
………………………………
Costi della assistenza
………………………………
………………………………
………………………………