SINDROME METABOLICA
E’ un'entità nosografica relativamente nuova anche se già
- nel 1940 J. Vague aveva coniato la definizione di “obesità diabetogena”
- nel 1967 Avogaro, Crepaldi, Enzi e Tiengo avevano descritto l’associazione di
iperlipemia, diabete mellito ed obesità di grado
moderato.
- nel 1988 Reaven aveva illustrato, in una lettura pubblicata sulla rivista
Diabetes, la Sindrome X (riduzione tolleranza ai carboidrati con
insulinoresistenza + dislipidemia caratterizzata da incremento dei
Trigliceridi e riduzione del Colesterolo HDL + Ipertensione
arteriosa)
- negli anni tra il 1988 ed il 1998 è stata descritta usando altri sinonimi (BIG 4,
Deadly Quartet, Plurimetabolic Syndrome, GHO
Syndrome, ecc.)
La Sindrome Metabolica è una condizione caratterizzata dalla
contemporanea associazione di diversi fattori di rischio
cardiovascolare in uno stesso paziente
attualmente viene riconosciuta quale patologia a sé stante e non
semplice relazione tra altre condizioni morbose
 recentemente è stata inserita nella
codifica ICD 9 con il codice 277.7
con rimborso pari a 1758 €
per ricovero in degenza ordinaria
Un problema di definizione …
… nel 1999 l’OMS ha fissato i criteri per la diagnosi di Sindrome
Metabolica:
definita come
insulino-resistenza (utilizzo di glucosio, in condizione di euglicemia,
inferiore al più basso quartile della popolazione
generale mediante determinazione HOMA)
oppure
alterazione del metabolismo glucidico
(iperglicemia a digiuno (IFG), alterata tolleranza al
glucosio (IGT), o diabete mellito tipo 2)
Associata con due o più dei seguenti elementi:
- ipertensione arteriosa (PA >140/90 mmHg)
- ipertrigliceridemia (>150 mg/dl)
- e/o HDL colesterolo basso (<35 mg/dl uomo, <39 mg/dl donna)
- rapporto tra circonferenza vita e fianchi (> 0,90 uomo, > 0,85 donna)
- e/o BMI > di 30
- microalbuminuria (AER >= 20 µg/min e/o alb/creat >= 20 mg/g)
L’ European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR 1999)
ha focalizzato l’attenzione sull’insulino resistenza proponendo la
seguente definizione:
Iperinsulinemia al mattino a digiuno (> 25%)
più almeno altri due dei seguenti criteri :
Iperglicemia al mattino >115 mg/dl escluso il diabete tipo 2
Pressione arteriosa > 140/90 mmHg
o trattamento con farmaci antipertensivi
Trigliceridi > 175 mg/dl o HDL Col < 40 mg/dl
o trattamento per dislipidemia
Circonferenza della vita > 94 cm (m) o > 80 cm (f)
l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2002) ha
voluto sottolineare il ruolo centrale del concetto di insulino-resistenza
e pertanto definisce la Sindrome Metabolica dalla
associazione di 2 o più dei seguenti criteri:
• ipertrigliceridemia
• HDL colesterolo basso
come nella definizione del NCEP
• ipertensione arteriosa
• glicemia a due ore dal carico di glucosio (compresa tra 140 e 199 mg/dl)
con esclusione del diabete mellito
in soggetti con:
diagnosi di CVD, PCOS, NAFLD;
storia familiare di CVD, ipertensione, diabete tipo 2;
pregresso diabete gestazionale; sedentari; di età > 40 aa;
BMI >25 Kg/m² e/o circonferenza vita >102 cm uomo, > 88 cm donna
… nel 2001 il National Cholesterol Education Program ha formulato
una definizione leggermente differente, di più facile attuazione
nella pratica clinica:
criteri ATPIII
presenza di almeno 3 delle seguenti condizioni:
- glicemia a digiuno > 110 mg/dL
- trigliceridemia > 150 mg/dL
- concentrazione di HDL Col. < 40 (m) e < 50 (f) mg/dl
- pressione arteriosa > 130/85 mmHg
- circonferenza vita > 102 cm uomo e > 88 cm donna.
(NCEP 2001 – ATP III)
La definizione del NCEP secondo
i criteri ATP III è la più usata per
i seguenti pregi:
- non necessita di test tolleranza glucidico
- non necessita di dosaggio dell’insulinemia
- non necessita di dosaggio della microalbuminuria
Patogenesi
Sebbene il meccanismo patogenetico che sottende la SM non sia
pienamente conosciuto, la causa scatenante sembra essere
l’insulino-resistenza, stato metabolico caratterizzato da una
diminuzione della normale risposta degli organi bersaglio alle
concentrazioni fisiologiche dell’ormone.
Lo sviluppo dell’insulino-resistenza è secondario all’interazione di
fattori genetici con elementi ambientali quali l’inattività fisica e
una dieta ad alto contenuto di carboidrati e/o lipidi che
promuovono, mantengono e/o peggiorano la sua espressione
clinica.
Fumo di sigaretta, farmaci (β-bloccanti, tiazidici, glucosteroidi) sono in grado di
influenzare la insulinosensibilità.
L’ INSULINO RESISTENZA È IL DIFETTO CENTRALE
DELLA SINDROME METABOLICA
Hyperglycemia
Dysfibrinolysis
Macrovascular
Disease
Hypertension
Insulin
Resistance
Dyslipidemia
Glucose
Intolerance
Obesity
Endothelial
Dysfunction
McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718;
Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
La prevalenza della sindrome negli USA
24% negli uomini
23% nelle donne
Third National Health and Nutrition Examination Survey
NHANES III 2002
28% negli uomini
34% nelle donne
studio Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC 2002
Prevalenza S. Metabolica
criteri ATP III (NHANES III)
50
40
%
30
maschi
femmine
20
10
0
30-39
40-49
50-59
Età (anni)
Ford et al. JAMA. 2002;287:356-359.
60-69
>69
La prevalenza della
sindrome metabolica
in Europa
15,7 % di uomini non diabetici e
14,2 % di donne non diabetiche
Il 75% dei soggetti ricoverati per infarto miocardico
presenta sindrome metabolica.
(Decode)
La perdita di peso migliora la sensibilità all’insulina in
pazienti con diabete tipo 2
Insulina (pmol/L)
150
100
*
*
50
*
0
Basale
0-2.4
2.5-6.9
7.0-14.0
Perdita di peso ad 1 anno (%)
*P<0.01 vs basale.
La necessità di farmaci si riduceva nel 100% di casi con perdita peso >15%
Wing et al. Arch Intern Med 1987;147:1749.
>15
La perdita di peso migliora la dislipidemia: metanalisi di 70
trials clinici
LDL-C
TG
0,00
HDL-C
(peso
stabile)
*
-0,02
*
*
HDL-C
(peso in
riduzione
)
0.0
*
-0,04
-0,06
0.5
-0.5
-1.0
-1.5
*
*P<0.05.
LDL-C=low density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol;
TG=trigliceridi
Dattilo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320.
-2.0
-2.5
 mg/dL per kg di peso perso
 mmol/L kg di peso perso
0,02
Colesterolo
totale
Impatto della perdita di peso sui fattori di SM
~5%
perdita peso
HbA1c
Ipertensione
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Epatopatia metabolica
?
Una perdita di 1 kg corrisponde in media alla perdita di:
- circa 2 cm di circonferenza addominale nell’uomo
- circa 1 cm di circonferenza addominale nella donna
5%-10%
perdita peso
Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) diet
• enfatizza il consumo di frutta, verdura, latticini
a ridotto tenore in grassi, cereali integrali, carni
bianche, pesce, noci
• limita carni rosse, bevande zuccherate, dolci
• ridotte quantità di grassi saturi e colesterolo
Effetto della dieta DASH sulla pressione arteriosa
sistolica e diastolica
Sacks et al, N Engl J Med 2001
Le terapie a breve termine per la
perdita di peso sono inefficaci
Change in Weight (kg)
5
0
Diet alone
Behavior therapy
Combined therapy
-5
-10
-15
-20
Baseline
End of
Treatment
Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39.
1-year
Follow-up
5-year
Follow-up
Soggetti SGA e sindrome metabolica
Non alterazioni della secrezione insulinica
In 1/3 degli SGA adulti rilevata moderata insulinoresistenza, indipendente da BMI, età, fumo,
contraccezione, familiarità per diabete e per
dislipidemia
(studio Haguenau)
Riscontro di insulino-resistenza già a 2 anni negli
SGA con recupero ponderale (quello staturale non è
influente)
A 50 anni il rischio di SM è 10 volte superiore agli
AGA.
Per la sindrome metabolica risulta critica non solo la
crescita fetale, ma anche il periodo post-natale.
(Levi-Marchal, Horm Res 2006)