L’impiego di nab-paclitaxel nel
trattamento terapeutico del
carcinoma mammario metastatico
(in prima/seconda linea)
Dott.ssa Agnese Latorre
Istituto Tumori ”Giovanni Paolo II”
Oncologia Medica – Bari
Direttore: Dr. Vito Lorusso
Ostuni, 23 ottobre 2012
Descrizione del paziente
• Donna di 63 anni, in abs, sottoposta a MR dx
ad ottobre del 2000 per CDI G3 T3N+(3/25)M0.
RE
20%,
RPg
35%,
Mib-1
32%.
CMF adiuvante per 6 cicli + Tamoxifene
•
A Novembre del 2003 viene sottoposta a MR sx
per CLI T1N0M0 G1. RE- , RPg < 5%, Mib-1 10%.
Navelbine adiuvante x os per 3 cicli +
Anastrozolo adiuvante per 5 anni.
Diagnosi
•
A settembre 2008 comparsa di linfoadenopatia in
sovraclaveare dx. Agobiopsia: E.I. metastasi linfonodale di
ca. solido G3, compatibile con l’origine mammaria.
•
TAC T-B: interessamento linfonodale in sede preclaveare e in
fossa sovraclaveare. dx
•
PET TB: iperaccumulo (SUV max 7,8) in sede sovraclaveare
dx , riferibile a linfoadenopatia.
Intervento: CT di 1°linea
• Ottobre 2008: inizia CT di 1° linea con Doxorubicina
Liposomiale non pegilata + CTX (protocollo di
studio) x 6 cicli con RC cutanea e linfonodale.
• Segue
RT
complementare
su
regione
sovraclaveare dx (D.T. 50 Gy dal 21/07/09 al
25/08/09) con residuo voluminoso linfedema
dell’arto superiore omolaterale.
• Inizia terapia di mantenimento con Exemestane.
Storia Clinica: 2° recidiva
•
Gennaio 2010: recidiva locale cutanea a livello della spalla
dx e della parete toracica in sede pericicatriziale.
PET TB: piccole linfoadenopatie ad ↑ uptake in sede
laterocervicale e sovraclaveare dx (SUV max 4,5).
TAC negativa.
•
BIOPSIA delle lesioni cutanee allo scopo di ottenere una
caratterizzazione IIC
EI: infiltrazione cutanea e sottocutanea di CD della
mammella. ER 70%, PgR 20%, MiB/1 35%. HER2/neu: 1+.
Intervento: CT di 2°linea
•
- Febbraio 2010: inizia CT con Taxotere 50 mg/mq e
Gemcitabina 1000 mg/mq ogni 2 settimane x 10
somministrazioni, fino a luglio, ottenendo una RC cutanea.
Sospende il trattamento CT per tossicità gastroenterologica
(diarrea G3) e neurotossicità G3.
TC T-B negativa. CEA e CA15.3 nella norma.
•
- Agosto 2010: inizia terapia ormonale di mantenimento
con Fulvestrant 250 mg ogni 28 giorni.
Storia Clinica: 3° recidiva
•
- A Dicembre 2010: (solo 5 mesi ) nuova recidiva locale
cutanea in regione deltoidea e parete toracica ant.
•
- TC- TB: negativa oncologicamente.
•
- RM SPALLA DX: ispessimento distrettuale della cute e del
sottocute, con tralci fibrosi che in profondità raggiungono il
versante esterno del muscolo deltoide. Alcune nodulazioni
sottocutanee (del diametro tra 5 e 7 mm) a ridosso del
muscolo deltoide senza evidenti segni di infiltrazione diretta
del muscolo e dell’osso.
Intervento
• - La pz. non desidera intraprendere un nuovo
trattamento CT.
•
• - Sospende Fulvestrant e inizia terapia con
Letrozole ( gennaio 2010) ottenendo una RP.
Storia Clinica: 3° recidiva
• Dicembre 2011: franca PRO clinica cutanea alla
spalla e parete toracica ant. e post. ( indurimento
e arrossamento della cute con piccoli noduli
rossastri rilevati in sede pericicatriziale)
• CEA e CA15-3 nella norma. CA125: 65 mg/dL.
• TC- TB: negativa oncologicamente.
Decisione Terapeutica:
“Based on the available data, the Task Force recommends
sequential monotherapy as the preferred choice in advanced
disease, in the absence of rapid clinical progression, lifethreatening visceral metastases, or the need for rapid
symptom and/or disease control.”
Phase III Trial of nab-Paclitaxel Compared
with Polyethylated Castor Oil-Based
Paclitaxel in Women with Breast Cancer
NAB-P 260 mg/m2
iv over 30 min q3w
No standard premedication
Randomisation (1:1)
n = 460
Paclitaxel 175 mg/m2
iv over 3 hrs q3w
Standard premedication with
dexamethasone and antihistamines
Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803
Trial CA-O12
Prior Chemotherapy
nab-Paclitaxel
n=229
Paclitaxel
n=225
Anthra (Adj and/or M1)
77%
78%
Anthra for M1
50%
58%
Prior Chemo for M1
None
1 regimen
2 regimens
> 2 regimens
42%
41%
10%
7%
40%
43%
16%
2%
Gradishar et al. J Clin Oncol 23: 7794-7803. Nov 2005.
Fase III: ABRAXANE®
prolungato “time to disease
progression” in tutti i pazienti
• Median TTP was significantly longer with NAB-P vs. solvent-based
paclitaxel for all patients (23.0 vs. 16.6 weeks; HR = 0.726; P = 0.002)
1.00
NAB-P (n = 229)
Proportion not progressed
Paclitaxel (n = 224)
P = 0.006
HR = 0.75
0.75
Median = 23.0 wks
(19.4–26.1)
0.50
0.25
Median = 16.9 wks
(15.1–20.9)
0.00
0
8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120
Wk
Note: P value from log-rank test
Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803
nab-Paclitaxel QW Regimen Phase II
Trial in Taxane-Refractory MBC: Trial
Design
• Heavily pre-treated, taxane-refractory patients
PATIENT COHORTS
nab-Paclitaxel 100 mg/m2 qw 3/4
n = 106
nab-Paclitaxel 125 mg/m2 qw 3/4
n = 75
Study initiated at 100 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Because minimal toxicities were observed at
this dose and schedule, protocol was amended to include additional cohort of patients to
receive 125 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Each cohort was analyzed separately.
Blum et al. Clin Breast Cancer. 2007;7:850–856
qw or q3w ABRAXANE® vs
q3w docetaxel: (RECIST)
sperimentatore-ORR
100%
90%
80%
B vs D
P = 0.002
ORR
70%
50%
A vs D
NS
40%
46%
60%
C vs D
P < 0.001
74%
63%
39%
30%
20%
10%
0%
300 mg/m2
q3w
(A: n = 76)
A vs B; P = 0.024
A vs C; P = 0.002
B vs C; NS
NS, not significant
100 mg/m2
3q4w
(B: n = 76)
150 mg/m2
3q4w
(C: n = 74)
Docetaxel
100 mg/m2
q3w
(D: n = 74)
ABRAXANE®
Gradishar W, et al. J Clin Oncol, 2009; 27(22): 3611-3619.
Intervento
•
Sospende Letrozolo.
•
In data 24/11/2011 inizia CT con nab-paclitaxel 260 mg/mq q 3/w.
•
Dopo il 1° ciclo la pz rinvia la CT di una settimana per neutropenia
G2 e neuropatia G1.
Continua la CT ogni 21 gg. con supporto di G-CSF 4 fl x ciclo
•
Dopo il 4° ciclo RP cutanea >75%.
•
TC-TB negativa
•
Continua nab-paclitaxel
Follow up:
dopo 4 cicli di nab-paclitaxel
dopo 6 cicli di nab-paclitaxel:
• - RC cutanea
• - Neurotossicità G2-3
• - Ipertrigliceridemia (332mg/dl)
• - SCAN osseo: neg
• - TC T-B: neg.
• - continua nab-paclitaxel
Follow up:
dopo 6 cicli di nab-paclitaxel
Controllo degli eventi avversi
 a partire dall’8° ciclo il nab-paclitaxel viene ridotto
alla dose di 220mg/mq (per neuropatia G3)
 terapia di supporto per la neurotossicità
(neurotrofici, vitaminici)
 controllo con la dieta della ipertrigliceridemia
 profilassi secondaria della neutropenia con G-CSF
Outcome 1
 A luglio 2012 comparsa di 2 millimetrici nodulini
sottocutanei in regione deltoidea.
 continua nab-paclitaxel. Stretto f.u. dei
micronoduli sottocutanei che si mantengono in
sostanziale SD
 miglioramento della neurotossicità (G1)
 ECOG PS =0; riduzione del linfedema dell’arto sup.
dx.
 Ca125 44; CEA e CA15.3 nella norma.
Riepilogo caso clinico - Fasi del
trattamento ed evoluzione clinica
corrispondente
Periodo
Trattamento
18/10/2000
M R dx +CMF+TAM
adiuvante
MR sx +Navelbine
+ Anastrozolo
adiuvante
DL non pegilata +
CTX x 6 cicli + RT +
Exemestane(mant.)
Taxotere +
Gemcitabina q 2/w
x 10
somministrazioni
Fulvestrant
(mantenimento)
25/11/2003
10/ 2008
1/2010
8/2010
Evoluzione clinica
RC
Terapia interrotta per tossicità
RC
PD
12/2010
Letrozolo
RP
11/2011
Nab-paclitaxel
(14 cicli)
RC
Outcome 2
 la paziente ha effettuato in data 02.10.2012 il 14°
ciclo di CT con nab-paclitaxel a 220mg/mq
 è in attesa di effettuare la TC –TB di rivalutazione
 non lamenta alcun effetto collaterale eccetto
parestesie G1 mani e piedi e alopecia G3

 gli esami di routine sono nella norma eccetto
TG 244 mg/dl
 non effettua esami di controllo interciclo
 ottima QoL; PS =0