Inquadramento del paziente con DRS Alberto Braghiroli Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Divisione di Pneumologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Veruno - Novara Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico • • • • • • • OSA(S) BPCO Overlap syndrome Apnee centrali CSR-CSA S. obesità-ipoventilazione (OHS) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche PFR, EGA e Ossimetria • • • • • • • OSA(S) BPCO Overlap syndrome Apnee centrali CSR-CSA S. obesità-ipoventilazione (OHS) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche SLEEP Respiratory Control: •Cortical Inputs •Chemoreceptor sensitivity •Respiratory motor neurons Respiratory Muscle Function Lung Mechanics •Airflow resistance •FRC •V/Q matching Hypoventilation Hypoxemia, Hypercapnia Prolonged desaturations during REM sleep in a patient with COPD O. Marrone, A. Salvaggio, G. Insalaco International Journal of COPD 2006:1(4) PT-CO2 O’Donoghue et al, ERJ 2003;21:977-84 O. Marrone, A. Salvaggio, G. Insalaco International Journal of COPD 2006:1(4) Disturbi respiratori nel sonno non OSA Indicazioni all’indagine notturna Una completa valutazione clinica volta alla precoce identificazione dei sintomi associati ad una alterata qualità del sonno e alla presenza di alterazioni respiratorie durante il sonno è il primo passo necessario. La valutazione funzionale respiratoria in veglia può essere di aiuto per definire il momento più opportuno per eseguire una indagine notturna, sebbene i dati disponibili non siano omogenei e generalmente riferibili a specifiche patologie. Per la ricerca di un’alterazione respiratoria durante il sonno l’ossimetria e/o il monitoraggio transcutaneo possono fornire un’indicazione attendibile sulla presenza di desaturazioni nel sonno e di ipoventilazione. Tuttavia solo il MCR permette di valutare in modo attendibile il pattern respiratorio del paziente o quadri che non determinino variazioni significative del trend della SaO2. Overlap syndrome (BPCO + OSA) • PFR: BPCO • EGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFR • Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche SLEEP + OVERLAP SYNDROME Overlap syndrome Ospedalizzati BPCO 10% OSA 1% (210) (228) (213) Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331 (210) (228) (213) Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331 OHS • PFR: Normali – restrittivo lieve • EGA: Ipercapnia non gustificata da altre patologie, HCO3• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche The saga of obstructive sleep apnea syndrome and daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005 Apnoici ipoventilanti non obesi 7% Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici 10 % Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive. Fattori in gioco • Durata apnea •Durata ventilazione •Entità della ventilazione (slope e volume corrente) Berger, K.I. et al. J Appl Physiol 2002; 93: 917-924 The saga of obstructive sleep apnea syndrome and daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005 Apnoici ipoventilanti non obesi 7% Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici 10 % Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive. Patologie di parete • PFR: restrittivo • EGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO3 • Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche) DRS ostruttivi faringei 4% M - 2% F OSAS Apnea Gravità Ipopnea 24% M - 9% F RERA Russamento abituale e persistente Russamento saltuario Respiro normale 3% 3% 23 % ( 15%) Data source: Vitoria Gasteiz study OSA (grave) sintomatica OSA grave asintomatica OSA lieve moderata Definizione di OSA (AASM 2007) • RDI > 15 eventi/ora (OSA) • RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna, alterazioni dell’umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS) • Metodica diagnostica: Polisonnografia formale di laboratorio Terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto da apnee ostruttive nel sonno Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dalle eventuali comorbidità. Il trattamento con CPAP è comunque indicato nei seguenti casi: • in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15 • in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari. LA PROCEDURA DIAGNOSTICA Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'Adulto Documento AIMS-AIPO Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280 I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA DELLA NOTTE II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI SINTOMI E SEGNI: Sintomi 1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna Segni A. BMI > 29 B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree) Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 russamento si no sonnolenza almeno altri 2 sintomi si no almeno un altro sintomo no almeno un altro sintomo o segno si si no si no 1 altro sintomo + almeno 2 segni almeno un segno si si cardiorespiratorio ridotto ODI >10 no ODI <10 cardiorespiratorio completo polisonnografia portatile RDI >10 RDI >10 RDI <10 RDI <10 diagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusa 3% 3% 23 % ( 15%) Data source: Vitoria Gasteiz study OSA (grave) sintomatica OSA grave asintomatica OSA lieve moderata Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico • • • • • • • OSA(S) BPCO Overlap syndrome Apnee centrali CSR-CSA S. obesità-ipoventilazione (OHS) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche ICSD-2 • Primary Central Sleep Apnea • Central Sleep Apnea due to Cheyne Stokes Breathing Pattern • Central Sleep Apnea due to Medical Condition not Cheyne Stokes • Central Sleep Apnea due to High-Altitude Periodic Breathing • Central Sleep Apnea due to Drug or Substance • Primary Sleep Apnea of Infancy Chest clinic Opinion Cheyne–Stokes respiration: friend or foe? Matthew T Naughton [email protected] Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia