Alberto Braghiroli Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Divisione di Pneumologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Veruno - Novara - Italia LA PROCEDURA DIAGNOSTICA Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'Adulto Documento AIMS-AIPO Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280 I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA DELLA NOTTE II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI SINTOMI E SEGNI: Sintomi 1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna Segni A. BMI > 29 B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree) 3% 3% 23 % ( 15%) Data source: Vitoria Gasteiz study OSA (grave) sintomatica OSA grave asintomatica OSA lieve moderata N=288 Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007 Medicina del sonno in Medicina Generale Valutazione del sonno Cognome, Nome Data Altezza (m) Peso (kg) Età Maschio Circonferenza del collo (cm) Femmina 1. Il suo peso si è modificato negli ultimi 5 anni? aumentato diminuito invariato 2. Russa? Sì No non so 3. Il suo russamento è poco più forte del respiro forte come quando parla un po’ più forte di quando parla molto forte. Si può sentire dalla camera a fianco 4. Quante volte russa? quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai 5. Il suo russare ha mai dato fastidio ad altre persone? Sì No Categoria 2 Categoria 1 BERLIN QUESTIONNAIRE: ITALIAN TRANSLATION 6. Qualcuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno? quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai 7. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai 8. Durante la giornata, si sente stanco, affaticato o non in forma? quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai 9. Le è mai capitato di avere un colpo di sonno o di essersi addormentato alla guida di un veicolo? Sì No Se sì, quante volte le succede? quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai 10. Soffre di pressione alta? Sì No non so Risultato: se il punteggio totalizzato è superiore a: •7 in modalità autosomministrata •10 se eterosomministrata ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva OSA e medicina generale • Un semplice questionario che permette di individuare con alta probabilità la presenza di apnee nel sonno è stato somministrato ai pazienti consecutivi che si recavano nell’ambulatorio del proprio medico di famiglia. • In totale sono stati forniti 8.000 questionari, il 78% dei quali compilati e restituiti, con i risultati seguenti RISK FACTORS AND FUNCTIONAL SLEEPINESS (Netzer - AJRCCM 2003) Totale USA EUROPA Questionari restituiti 6.223 (78%) 3.915 2.388 Pazienti risultati positivi per OSA 2.010 (32%) 1,403 (35.8%) 607 (26.3%) Pazienti con sonnolenza 856 (14%) 693 (17.7%) 163 (7.1%) Otake et al. Cardiovascular medication use in patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Thorax 2002; 57:417-422 • Casistica: 549 OSA vs 549 controlli • OSA 3.3 volte più prescrizioni di farmaci cardiovascolari dei controlli • OSA 157.4 dosi giornaliere più dei controlli • 36.6% OSA vs 19.7% controlli in trattamento antiipertensivo • Trattamento antiipertensivo OR: 2.71 OSA Questionnaires n = 5439 PSG n = 930 PSG+STOP BANG n = 746 N = 1,058,710 CHEST 2013;144:903-14 CHEST 2013;144:903-14 CHEST 2013;144:903-14 Circulation. 2004;110:364-367 JACC 2007; 49:565-71 Pacing Clin. Electrophysiol. 32, 1434–1443 (2009). Coumel’s Triangle Trigger AF Substrate Sympathetic activity Garrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study. Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1703-9. • 50% CHF (AHI 11±7) • 68% A-V block (AHI 24±29) • 58% sinus node disease (AHI 19±23) CONCLUSIONS: In paced patients, there is an excessively high prevalence of undiagnosed SAS (59%). Whether treating SAS would have changed the need for pacing is unknown. Treatment effects should be further evaluated particularly because these patients are less symptomatic than typical SAS patients. In any case, SAS should be systematically searched for in paced patients owing to potential detrimental effects on their cardiovascular evolution. In che modo il dispositivo registra le apnee notturne? Utilizzando il sensore di Ventilazione Minuto, ovvero tramite la misura dell’impedenza transtoracica rilevata tra il catetere atriale e la cassa del dispositivo. 38 Monitoraggio della respirazione del paziente… …e delle pause respiratorie Il Monitoraggio delle Apnee Notturne (SAM, Sleep Apnea Monitoring) mediante il senosre MV è disponibile nel Relpy200 SR e DR 39 In che modo il dispositivo registra le apnee notturne? Grazie al sensore di Ventilazione Minuto, il pacemaker è in grado di rilevare sia le apnee sia le ipopnee e di calcolare automaticamente l’indice RDI Numero di Pause & Riduzioni Respiratorie Numero di ore di monitoraggio (5h) 40 Respiratory Disturbance Index (RDI) automatically calculated by SAM (Sleep Apnea Monitoring) pacemaker algorithm Transthoracic impedance Pause Apnea Respiration reduction Transthoracic Impedance Measurement (Minute Ventilation) Hypopnea RDI = Number of Ventilation Pauses & Reductions Number of Hours of Monitoring 6 months RDI trend RDI severity threshold AF burden Apnea / Hypopnea detection PSG recording and PMK transthoracic impedance signal A: 2 apnea events concurrent reduction of the amplitude of the thoracic impedance signal from the PMK B: 3 hypopnea events simultaneous reduction of the amplitude of the thoracic impedance signal from the PMK Heart Rhythm 2014; 11: 842-848 Informazioni al follow-up • Soglia di severità per identificare il numero di notti con pause respiratorie ricorrenti • Indice RDI per ogni notte • Trend in parallelo con il trend della FA Lo studio clinico DREAM • Obiettivo: sensibilità e valore predittivo di SAM • Design: Baseline > Eligibility > Consent Implant PhD M1 PM control PM control 1 PSG > Device interrogation - Before PSG: optional - At the end of PSG M3 PM control • 40 pazienti non selezionati • Elevato numero di eventi: gli eventi respiratori sono stati confrontati singolarmente tra Reply 200 e polisonnografia Grado di severità di SAS nella popolazione DREAM (36 pazienti) No a Lieve 8 pazienti Moderata 8 pazienti Severa 20 pazienti Risultati dello studio DREAM Reply 200 (RDI) Correlazione fra SAM e polisonnografia 70 60 Note: ogni crocetta corrisponde a un paziente 50 40 30 Soglia di Severità 20 10 0 0 10 20 30 No a Lieve Moderata 40 50 60 70 80 Severa Elevata specificità (85%) e sensibilità (89%) 90 Polisonnografia (AHI) Prevalence of SA in the DREAM study unselected pacemaker population (evaluated by PSG-AHI) • 78% moderate to severe SA • 56% severe SA An optimal cut-off of 20 events/hour for SAM-RDI value was validated to identify severe SA with • 88.9% Sensitivity – 88.9% PPV • 84.6% Specificity The DREAM study showed that a transthoracic impedance sensor with an advanced algorithm (SAM) could be used to identify severe SA in PMK patients Primary Endpoint: To determine the PPV of the pacemaker-derived index (minute ventilation sensor on-board) vs Sleep-Lab Polygraphy (PG) outcomes to screen and diagnose paced patients (pts) at risk for sleep apnea. Studied population: n = 61 consecutive pts with dual chamber PM (Talent 3DR, Ela Medical/Sorin Group) Age: PM indications: others FU time: FU visits: Flowchart of patient management to determine the PPV of pacemaker-derived index 71.4 ± 10.9 years (50% M) 51% SND/BTS, 41% BAV, 8% 4.64 ±1.78 years n = 609 Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014 65,6 % 61 paced patients SA screening (pacemaker AHI≥30) of tot enrolled patients 40/61 positive screening result 42,6 % 26/40 accepted to undergo a PGF examination 36% 22/26 Confirmed positive by PGF 28% 17/22 treated with CPAP Good patient compliance to the proposed model (65% of positive screened patients accepted PGF) High Positive Predictive Value [84,6%] - SA pacemaker index vs PGF 42% of positive screened patients undergo CPAP treatment Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014 Sintomi associati all’OSAS Notturni • Russamento • Apnee riferite da partner • Choking • Eccessivi movimenti • Nicturia • Diaforesi • GER Diurni • • • • • • • • Sonnolenza Astenia Cefalea mattutina concentrazione libido o impotenza attenzione Depressione Modificazioni personalità • destrezza manuale No Insalaco e Salvaggio – Lung Forum 2015 Circulation 2003;107:2589-2594 • L’individuazione di pazienti asintomatici in popolazioni con comorbilità passa attraverso il filtro di un’anamnesi strutturata o di sistemi di screening dedicati • La diagnostica strumentale a tappeto non rappresenta un modello epidemiologicamente sostenibile • Abbiamo bisogno di nuovi paradigmi di gestione • Nuovi mezzi “diagnostici” saranno applicati in popolazioni spesso asintomatiche: non possiamo perdere l’occasione di dimostrare a cardiologi, diabetologi, ecc. che possiamo fare la differenza nella gestione dei pazienti [email protected] Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia