IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE O IUGR (intrauterine growth restriction) Definizione IUGR • STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale • CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile Limiti alla definizione di IUGR • è correlata all’epoca gestazionale che deve essere certamente conosciuta • le misure standard variano in relazione alla popolazione ed alla razza • sono considerati normali gli IUGR che ancora sono nel range di normalità • sono considerati IUGR alcuni feti normali, ma strutturalmente piccoli Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE Fattori fetali di IUGR • ALTERAZIONI GENETICHE • ANOMALIE CONGENITE • GRAVIDANZA MULTIPLA Fattori fetali di IUGR • ALTERAZIONI GENETICHE • ANOMALIE CONGENITE • GRAVIDANZA MULTIPLA Geni e crescita fetale E’ noto che i geni materni hanno una maggiore influenza sul peso fetale alla nascita rispetto a quelli paterni Alterazioni genetiche e IUGR Le anomalie del cariotipo come la trisomia 21 o 18 contribuiscono per circa il 5% di tutti gli IUGR Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE Fattore utero-placentare e IUGR Le anomalie primitive della placentazione sono la causa più frequente di IUGR Fattori annessiali e IUGR • • • • • arteria ombelicale unica inserzione velamentosa del funicolo placenta bilobata corioangioma placentare placenta previa Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE FATTORI GENETICI La sorella di una donna che ha avuto uno IUGR ha un rischio aumentato dell’80%, il fratello del 30%. I fattori genetici possono influenzare per quasi il 50% il determinarsi di uno IUGR e sono causati principalmente da geni fetali Svensson AC, Am J Obstet Gynecol, 2006 Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Fattori uterini e IUGR • alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta) • fibromi • setti Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Infezioni e IUGR • rosolia • citomegalovirus • • • • • • varicella herpesvirus HIV toxoplasmosi micoplasma clamidia Infezioni e IUGR E’ STATO STIMATO CHE LE INFEZIONI CAUSANO DAL 5% AL 10% DEI DIFETTI DI CRESCITA FETALI Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Fattori nutrizionali e IUGR E’ necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre (carestie, guerre) perché si verifichi una riduzione del peso fetale del 10% Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Malattie materne e IUGR • IPERTENSIONE GESTAZIONALE • DIABETE INSULIN DIPENDENTE • IPERTENSIONE CRONICA • LUPUS ERITEMAT SISTEMICO • PREECLAMPSIA • ASMA GRAVE • NEFROPATIE • ANEMIA GRAVE Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI Tabacco e IUGR • la carbossiemoglobina riduce l’ossigenazione del sangue fetale • la nicotina provoca riduzione del flusso placentare • l’ossido di carbonio e la nicotina riducono la sintesi degli estrogeni Tabacco e IUGR Fumare più di 10 sigarette in gravidanza provoca danni genetici al feto, che può sviluppare in giovane età, patologie neoplastiche come la leucemia o il linfoma De La Chica RA, JAMA, 2005 Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI Fetal Alcohol Syndrome e IUGR L’alcool ed i suoi metaboliti interferiscono con la biologia dei fibroblasti e dei collageni e quindi con i processi morfogenetici e di crescita fetale. Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI Oppiacei e IUGR L’eroina ed il metadone hanno un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e sui livelli ematici del GH, causando IUGR nel 20% delle gravidanze Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Fattori materni e IUGR • utero-placentari • malattie • uterini • droghe • infezioni • altitudine • nutrizionali • farmaci Farmaci e IUGR • • • • warfarina anticonvulsivanti antineoplastici antagonisti dell’ac. folico Placenta E IUGR Placenta e crescita fetale Studi su animali hanno dimostrato che la crescita fetale non è alterata finchè non viene rimossa metà della placenta Alexander G, 1974 Placentazione Già all’8° settimana la parete dei vasi spirali della decidua è composta da uno strato fibrinoide, per cui è evidente che l’invasione trofoblastica inizia subito dopo l’impianto per poi fermarsi alla giunzione deciduo-miometriale Pijnenborg R., 1980 Placentazione Soltanto dopo la 14°-15° settimana l’invasione trofoblastica endovascolare procede nel segmento intramiometriale delle arterie spirali Placentazione Presso il termine di una gravidanza normale più del 90% dei vasi ha subito le fisiologiche modificazioni, laddove a 16-18 settimane solo 1/3 delle arterie spirali sono state invase dal trofoblasto Brosens I., 1988 Lesioni vascolari utero-placentari • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso • trombosi dei vasi utero-placentari • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi) Lesioni vascolari utero-placentari • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso • trombosi dei vasi utero-placentari • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi) Mancato adattamento vascolare E’ caratterizzato dalla permanenza della lamina elastica e muscolare delle arterie spirali. Studi col Doppler hanno dimostrato che ciò può determinare una riduzione del flusso dal 50% al 70% Trudinger, 1985 Trombosi vasi utero-placentari I vasi utero-placentari sono particolarmente suscettibili alle trombosi perché l’endotelio viene eroso dall’invasione trofoblastica e quindi la membrana basale è esposta alle piastrine per più di metà della gravidanza Salafia CM, 1992 Trombosi vasi utero-placentari L’occlusione di un’arteria per meno del 50% del suo calibro è un reperto frequente a termine di gravidanza: non determina danno ai villi e prepara al parto, in quanto protegge la madre dall’eccessiva perdita di sangue Salafia CM, 1992 Trombosi vasi utero-placentari Quando le arterie utero-placentari si occludono cessa il flusso nello spazio intervilloso, che si collassa, per cui i villi, compressi, vanno incontro a necrosi ischemica Trombosi vasi utero-placentari La singola trombosi di un vaso uteroplacentare non può provocare un infarto, poiché vi è un ricco circolo collaterale. Per cui, quando si verifica, deve esserci una tale ipoperfusione da far fallire il circolo collaterale Lesioni vascolari placentari La distruzione dei capillari del villo provoca una situazione analoga all’enfisema polmonare, con un aumento delle resistenze placentari. Ne consegue un aumentato lavoro cardiaco fetale Lesioni vascolari placentari Perché si verifichi un’assenza del flusso in diastole o un “reverse flow” è necessario che il letto capillare placentari sia ridotto più del 50% Gileswb, 1985 Vasculite utero-placentare La villite cronica , che è comunemente associata alla vasculite feto-placentare, viene considerata una caratteristica dell’infezione da TORCH. Ricorre anche nelle sindromi autoimmuni, come da anticorpi antifosfolipidi Fisiopatologia DEGLI IUGR Adattamento fetale all’ipossia La centralizzazione del circolo che si osserva nei difetti di crescita fetali si caratterizza per una riduzione delle resistenze a livello dell’arteria cerebrale ed un aumento a livello dell’aorta addominale; di conseguenza si verifica ipoperfusione renale e quindi l’oliguria, che determina oligoidramnios L’attività cardiaca nello IUGR La lesione placentare è responsabile dell’incremento delle resistenze nell’arteria ombelicale e conseguentemente del carico ventricolare sinistro. Il peggioramento di questa condizione, come l’assenza di flusso in diastole, può determinare una dilatazione del ventricolo sinistro fino allo scompenso Condizione ematologica nello IUGR I feti IUGR presentano una elevata concentrazione di emoglobina con macrocitosi ed eritroblastemia, situazione che potrebbe essere mediata dalla eritropoietina, in risposta all’ipossia Condizione ematologica nello IUGR Studi eseguiti mediante funicolocentesi hanno dimostrato che nei feti IUGR vi è una riduzione del globuli bianchi, dei linfociti T e delle piastrine Weiner, 1989 Thileganethan, 1993 Metabolismo e IUGR Nei feti IUGR il GH e la prolattina sono aumentati, mentre l’IGF-1 è diminuito rispetto ai feti normali Arosio M., 1995 IUGR DIAGNOSTICA CTG e IUGR Un tracciato cardiotocografico non reattivo non è, di solito, predittivo di ipossia, che è invece resa evidente da ripetute decelerazioni o da una riduzione della variabilità (tracciato ristretto). In assenza, quindi, di alterazioni della CTG, si può adottare un atteggiamento di vigile attesa CTG e IUGR Le alterazioni della CTG si verificano quando l’arteria cerebrale media ha perso la vasodilatazione compensatoria Forouzan I., 1996 Profilo biofisico nello IUGR • riduzione/assenza dei movimenti respiratori • riduzione/assenza dei movimenti fetali • oligoidramnios IUGR In caso di IUGR precoce, specie se simmetrico, e se l’esame Doppler segnala resistenze normali, devono essere presi in considerazione come cause di IUGR: le anomalie cromosomiche e le infezioni IUGR E MORTALITA’ NEONATALE Tra i feti con ritardo di crescita, il rischio di mortalità neonatale è aumentato del doppio in caso di reverse flow sull’a. ombelicale e del quadruplo sul dotto venoso Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005 Funicolocentesi e IUGR • La funicolocentesi consente la valutazione del cariotipo fetale e la diagnosi di infezione: • globuli bianchi aumentati • LDH “ • yGT “ • AST “ Fattori influenzanti il timing del parto nello IUGR • • • • • • Epoca gestazionale etiologia esame Doppler profilo biofisico CTG presenza di terapia intensiva neonatale IUGR TRATTAMENTO Bed rest e IUGR In uno studio eseguito su 107 pazienti con IUGR alla 32° settimana, avviati o al bed rest o ai controlli ambulatoriali, non fu evidenziata alcuna differenza in relazione al peso o all’outcome neonatale Laurin J., 1987 Dieta e IUGR E’ stato ipotizzato che una dieta ricca di olio di pesce, contenente acidi grassi polinsaturi omega 3, possa ridurre la sintesi di trombossano ed aumentare quella di prostaciclina; modificazioni che migliorerebbero il flusso placentare e la crescita fetale Andersen HJ, 1989 Dieta e IUGR In una review relativa a 6 trials, per un totale di 1647 donne trattate, l’olio di pesce ha ridotto l’incidenza di parti pre-termine, ma non ha avuto alcun effetto sulla prevalenza di IUGR e pre-eclampsia Olsen SF, 2000 BJOG Ossigeno terapia e IUGR I DATI A RIGUARDO SONO CONTROVERSI Ossigeno terapia e IUGR Nel gruppo IUGR trattato non furono riscontrate significative differenze del peso alla nascita rispetto al gruppo IUGR non trattato. Differenze significative furono invece riscontrate nel tasso di mortalità perinatale Battaglia C., 1993 Ossigeno terapia e IUGR Studi eseguiti su animali hanno dimostrato che la discontinuità nell’iperossigenazione determina, nei periodi di sospensione del trattamento, una ossigenazione peggiore rispetto al periodo pre-trattamento Harding JE, 1992 Trattamento sperimentale nello IUGR • TRH migliorerebbe la funzione cardiaca • AMNIOINFUSIONE in caso di grave e precoce oligoamnios Rizzo G., 1995 Sarno AP, 1995 IUGR PREVENZIONE Aspirina e IUGR Una riduzione nell’incidenza di IUGR fu dimostrata somministrando, dopo il 1° trimestre, aspirina a basse dosi (1-2 mg/Kg/die). Si verificherebbe una inibizione della cicloossigenasi piastrinica e quindi del trombossano, senza alterare la sintesi di prostaciclina Wallemburg HCS, 1987 Aspirina e IUGR In un ampio studio multicentrico (9364 pazienti), eseguito su di un campione a rischio, nel gruppo trattato con aspirina 60 mg/die, la prevalenza di IUGR fu del 24.6% rispetto al 33.8% del placebo. Tale differenza non era statisticamente significativa Studio Clasp, 1994 _ Lancet Aspirina e IUGR In una metanalisi comprendente 42 trials per 32.000 pazienti, si ebbero i seguenti risultati nel gruppo trattato: • PREECLAMPSIA - 15% • PARTO PRE-TERMINE - 8% • IUGR - 9% • MORTALITA’ PERINATALE - 14% Cochrane Library, 2000