Monitoraggio del
benessere fetale
Prof. M.Fichera
Ecografia
Essa consente, mediante diversi dati biometrici
di valutare l’accrescimento del feto.
Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate
a curve di accrescimento in funzione della
settimana gestazionale.
(Si utilizzano normalmente come limiti,
il 10° ed il 90° percentile.)
Ecografia
Diametro Biparietale (DBP)
E’
stato
il
primo
parametro
biometrico
proposto ed è tuttora uno
dei più utilizzati.
Esso misura l’ampiezza
massima della scatola
cranica a livello dei punti
più sporgenti delle ossa
parietali.
Ecografia
Diametro Biparietale (DBP)
E’ realizzabile dalla 11°12°settimana; la curva del
diametro biparietale cresce
linearmente fino alla 34°
settimana, poi presenta una
flessione fisiologica.
Viene utilizzato sia per
valutare l’epoca gestazionale,
sia per monitorare la crescita
fetale e riconoscerne eventuali alterazioni.
Ecografia
La circonferenza cranica ( CC )
Per ovviare ai problemi di misura
del DBP in funzione della forma
del cranio, la tecnica più corretta
è quella di misurare la circonferenza cranica.
Analogamente al DBP anche la CC
presenta un progressivo incremento con il procedere della gravidanza con un modico rallentamento in prossimità del termine.
È più indipendente dalla variabilità della forma del cranio e
per questo, più attendibile del
DBP per la stima dell’epoca
gestazionale e la valutazione dell’
accrescimento fetale.
Ecografia
Ecografia
Biometria del tronco
Le prime misure sono state effettuate a livello toracico, ma
il piano di scansione è difficile da standardizzare ed
interessa organi poco sensibili alle variazioni del peso
fetale.
Oggi si utilizzano esclusivamente le misure addominali.
Ecografia
Biometria dell’addome fetale
Una
corretta
valutazione
biometrica dell’addome fetale
trova indicazioni per la stima
del peso e la valutazione della
simmetria dello sviluppo fetale
in correlazione con l’accrescimento dell’estremo cefalico.
Il piano di scansione ideale è
su
un
piano
trasversale
perpendicolare alla colonna
vertebrale all’altezza del ramo
di comunicazione portale che
deriva dalla vena ombelicale.
Ecografia
La circonferenza addominale ( CA )
Permette di evitare gli errori dovuti alla posizione
fetale.
I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del
DBP all’inizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono,
per superarli infine durante il terzo trimestre.
La crescita maggiore si verifica intorno
settimana.
alla 32a
Ecografia
La circonferenza addominale
Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto è stata
da Campbell introdotta la valutazione del rapporto
CC/CA.
Durante il secondo trimestre tale rapporto è >1 per il
maggiore sviluppo della sezione cefalica.
Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a
diminuire per l’aumento dei tessuti molli sottocutanei
addominali ed il relativo incremento degli organi
splancnici. Tra la 32° e la 35° settimana i due valori
sono pressochè uguali. Dopo la 35° avviene l’inversione
del rapporto,che rimane <1 fino a termine di gravidanza.
Diagnosi strumentale del IUGR
Ecografia
Ecografia
Ecografia
Ecografia
Biometria degli arti
La misura del femore è
utile per riconoscere le
anomalie della crescita
fetale.
Il femore è riconoscibile in
quanto struttura iperecogena ed ha prima della 25°
settimana un aspetto lineare, dopo tale epoca
assume un aspetto a “mazza
da golf”.
Ecografia
Biometria degli arti
E’ utile valutare anche le
altre strutture ossee ed in
particolare, le ossa lunghe
(omero) per escludere alcune
displasie ossee.
Prima della 22° settimana la
lunghezza dell’omero corrisponde all’incirca a quella del
femore, ma con il progredire
della gravidanza quella del
femore diventa relativamente maggiore.
Ecografia
Ecografia
Misure degli annessi fetali
Lo spessore della placenta aumenta durante tutta la
gravidanza fino alla 37° settimana e Grannum ne ha
descritto dei gradi di senescenza fisiologica.
Una senescenza avanzata viene spesso osservata nella
S.F.C.
Ecografia
Ecografia
Liquido Amniotico
Il volume del L.A. può essere valutato ecograficamente
mediante la misura dello spessore della falda più grande,
o mediante la valutazione dell’ AFI (amniotic fluid index)
che si ottiene dividendo il contenuto uterino in 4
quadranti e sommando le misurazioni delle tasche di L.A.
di ciascun quadrante.
Ecografia
Liquido Amniotico
Il valore normale dell’ AFI è compreso tra 5 e 20.
Se il valore è <5 si parla di oligoamnios, mentre in caso di
poliamnios si hanno valori superiori a 20.
Determinazione ecografica esatta
dell’età gestazionale
Un’ anomalia nello sviluppo intrauterino può essere
interpretata correttamente solo se si ha l’esatta
conoscenza dell’età gestazionale.
Quando esiste un dubbio sulla data d’inizio della
gravidanza, l’ecografia può fornire una valutazione
precisa, a condizione che essa sia effettuata prima
della 22° settimana di amenorrea.
Determinazione ecografica esatta
dell’età gestazionale
Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del CRL
dell’embrione permette una determinazione con margine
d’errore di più o meno 4 giorni.
Tra la 13 e la 21 settimana di amenorrea il margine di
errore sale a più o meno 7 giorni valutando sia il DBP,
sia la lunghezza del femore.
Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale
Superata quest’epoca l’influenza ambientale sulla
crescita intrauterina e la dispersione dei valori normali
non consente più di determinare l’età gestazionale.
Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg. di
distanza permettono di valutare un rallentamento
della crescita comparandola ad una curva normale.
Se l’inclinazione delle due curve è identica si può
calcolare un’età ecografica presunta che non è precisa
ma è in pratica utile.
Mentre se la curva rallenta si può dedurre che esiste un
IUGR ma in tal caso la stima dell’età gestazionale e più
imprecisa.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
La valutazione approssimativa del peso fetale in utero
costituisce un elemento essenziale nella decisione di
estrazione prematura di un feto in caso di sofferenza
cronica.
Questa valutazione può essere effettuata in modo
soggettivo con l’esame clinico o utilizzando formule
matematiche prestabilite partendo dalla biometria
ecografica.
Le formule proposte sono numerose.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che
realizza un monogramma partendo dal DBP e dal DAT.
Qualunque sia il peso, al massimo l’errore non supera il
10%.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
Altra formula è quella di De Mangon e Benis che,
utilizzando i più comuni parametri, pongono una semplice
formula:
(47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr
Altre formule sono state proposte, ma nessuna mette al
riparo da errori gravi soprattutto nei casi estremi.
La flussimetria
La flussimetria
Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale si basa sulla
valutazione di diversi parametri derivati dall’applicazione
del sistema Doppler e basati sulle velocità del flusso
ematico.
Questi parametri sono calcolati a partire dalla valutazione
di:
✮ Velocità massima sistolica (S)
✮ Velocità telediastolica (D)
✮ Velocità media (M)
La flussimetria
L’arteria ombelicale:
Lo studio del flusso ematico a questo livello permette di
valutare lo stato della circolazione feto-placentare.
Nei feti con IUGR si osserva un aumento delle onde
velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o
inversione del flusso telediastolico.
Queste modificazioni sono segno di un’aumentata
impedenza vascolare placentare.
La flussimetria
L’arteria ombelicale
La flussimetria
L’Aorta:
Modificazioni del flusso ematico a questo livello riflettono
alterazioni a livello di:
✤ Gittata cardiaca
✤ Resistenze periferiche fetali
✤ Resistenze placentari
✤ Combinazione di tutti questi fattori
Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI
associato a flussi telediastolici assenti o invertiti,
questo si traduce in una notevole riduzione del flusso
diretto al distretto splancnico e si associa ad un’elevata
incidenza di complicazioni neonatali.
La flussimetria
L’Aorta
La flussimetria
L’Arteria renale:
Nei feti con IUGR si osserva un PI aumentato, questo
fenomeno è direttamente proporzionale alla severità
dell’ipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al
volume del liquido amniotico.
La flussimetria
La circolazione cerebrale:
Nei feti con IUGR si osserva un PI ridotto a livello
dell’arteria cerebrale media; questa modificazione è
secondaria ad una risposta vasomotoria (vasodilatazione
che si realizza durante il “brain spring” (centralizzazione
del circolo).
Cardiotocografia
IL CARDIOTOCOGRAFO
E’ un apparecchio che associa la
possibilità di registrare la frequenza
cardiaca fetale (FCF),insieme alla
registrazione dell’attività contrattile
uterina (ACU) e i dei movimenti fetali,
grazie all’impiego contemporaneo di un:
•TRASDUTTORE AD ULTRASUONI:
che rileva la FCF
•TOCODINAMOMETRO :che
appoggiato sull’addome materno
registra l’ACU e i movimenti fetali
La registrazione della FCF consente di
verificare l’esistenza di differenti
parametri che vanno riconosciuti e
valutati per una corretta interpretazione
delle condizioni di salute fetale
FFCF DI BASE
FVARIABILITA’
FVARIAZIONI PERIODICHE /EPISODICHE:
ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI
FCF DI BASE
LA FREQUENZA CARDIACA FETALE MEDIA
IN UN TRATTO DI 10 MIN IN ASSENZA DI
ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI O DI
AUMENTI DELLA VARIABILITA’ >25 bpm,
STABILE PER ALMENO 2 MIN.
E’ REGOLATA DAL SNA.
L’INTERVALLO DI NORMALITA’ E’ COMPRESO
TRA 110 E 160 bpm
TACHICARDIA FETALE
UNA FCF > A 160 bpm PER ALMENO 10 min
DI REGISTRAZIONE Può essere suddivisa:
TACHICARDIA LIEVE 161-179 bpm
TACHICARDIA GRAVE >180 bpm
BRADICARDIA FETALE
UNA FCF < A 110 bpm PER ALMENO
10 min DI REGISTRAZIONE Può
essere suddivisa:
BRADICARDIA LIEVE 100-109 bpm
BRADICARDIA GRAVE < 100 bpm
VARIABILITA’
ESPRESSIONE VISIVA DELLE CONTINUE
OSCLILLAZIONI DELLA FCF IN RISPOSTA
AL COMPLESSO DI STIMOLI CHE
RAGGIUNGONO IL FETO CON CONSEGUENTE
ATTIVAZIONE DEL SNA
E’ UN INDICE DI REATTIVITA’ CHE RIFLETTE IL
BENESSERE E LA CAPACITA’ DI ADATTAMENTO DEL
FETO
ESPRESSIONE DELL’INTEGRITA’ DELLA CORTECCIA
CEREBRALE,DEL MESENCEFALO,DEL SISTEM.VAGALE
E DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO
VARIABILITA’
VIENE CALCOLATA MISURANDO LA
DIFFERENZA IN bpm TRA IL PUNTO
PIU’ ALTO E QUELLO PIU’ BASSO
DELLE OSCILLAZIONI IN 1 min DI
TRACCIATO (VN TRA 6 E 25 bpm)
L’ampiezza delle oscillazioni permette di definire:
-un tracciato piatto o silente ≤ 5 b.p.m.
-un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m.
-un tracciato normale 10-24 b.p.m.
-un tracciato saltatorio >25 b.p.m.
Accelerazioni
Si considera accelerazione un aumento
della FCF dalla linea di base con
un’ampiezza >a 15 bpm e una durata >a 15
sec ma < 2 min
• Sono segno di benessere fetale e cioè una risposta del
feto a uno stimolo che può essere di varia origine.
• Le accelerazioni possono verificarsi spontaneamente ma
sono più spesso associate a movimenti fetali od a
contrazioni uterine.
Decelerazioni
Si considera come decelerazione un
rallentamento periodico e transitorio
della frequenza cardiaca di base deve
deviare più di 15 sec. ed avere
un’ampiezza di almeno 15 b.p.m.
D. Uniforme: PRECOCE-TARDIVA
D. Variabile
• Le decelerazioni con una durata inferiore a 15” sono
state definite dip 0 da Hommachen e Spikes da
Caldepro-Borcia
TRACCIATO NORMALE
REATTIVO
1. FCF DI BASE TRA
110 -160 bpm
2. VARIABILITA’ TRA
10 E 25 bpm
3. ALMENO 2 ACCELERAZIONI di 15 bpm e
almeno 15 sec. di durata in 20 min di registrazione
4. MAF