Monitoraggio del
benessere fetale
Prof. M.Fichera
Monitoraggio biofisico fetale
Le modalità per stabilire se il feto presenta o meno le
segni di sofferenza si fondono su:
✤ Ripetuti rilievi ecografici e flussimetrici
✤ Cardiotocografia ante-partum
✤ Conteggio dei movimenti attivi fetali
✤ Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel sangue e
nelle urine materne (indici di funzionalità fetoplacentare: hCG, hLP, progesterone ed estrogeni)
✤ Valutazione di alcuni indicatori biochimici della
maturità fetale nel L.A. prelevato mediante amniocentesi
Monitoraggio biofisico fetale
Profilo biofisico e comportamentale del feto.
È attuabile grazie ad un controllo ecografico seriato nel
3° trimestre di gravidanza.
I parametri che compongono questo profilo sono:
✤ I movimenti respiratori fetali (FBM)
✤ Movimenti corporei fetali (FM)
✤ Tono fetale (FT)
✤ Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM)
✤ Volume del liquido amniotico (AFV o AFI)
✤ Grado di maturità placentare
monitoraggio biofisico fetale
I movimenti respiratori fetali (FBM): un feto in
condizioni normali presenta almeno un episodio di respiro
della durata di 30 sec. durante un’osservazione di 30 min
Movimenti corporei fetali (FM): almeno un episodio di
apertura e chiusura della mano, persistenza della mano
chiusa a pugno o almeno 3 movimenti degli arti o del
corpo fetale.
Tono fetale (FT): è normale l’atteggiamento in flessione
degli arti superiori e della testa ed almeno un movimento
di estensione e ritorno in flessione
monitoraggio biofisico fetale
Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM): sono
presenti durante la veglia ed il sonno profondo, assenti
nelle fasi di sonno quieto. Sono sintomo di una buona
maturazione del sistema nervoso centrale.
Volume del liquido amniotico (AFV o AFI)
Grado di maturità placentare
monitoraggio biofisico fetale
Il valore clinico del profilo biofisico e comportamentale
del feto e la sua accuratezza nel prevedere lo stato di
sofferenza fetale non sono assoluti, ma aumentano se a
questa procedura si associano anche:
✦ Conteggio dei movimenti fetali attivi
✦ Cardiotocografia ante-partum (Non stress test)
monitoraggio biofisico fetale
Conteggio dei movimenti fetali attivi
Con questa metodica non si vanno a ricercare i movimenti
fetali tramite l’esame ecografico, ma si basa sul
conteggio dei movimenti fetali percepiti dalla madre.
La frequenza media di questi movimenti si riduce nelle
ultime 10 settimane: dopo la 30° settimana è
considerato allarmante un reperto <10 movimenti
fetali in 12 ore.
Si considera preavviso di morte fetale l’assenza di
movimenti nell’arco di 12 ore.
monitoraggio biofisico fetale
Conteggio dei movimenti fetali attivi
Vi sono molti sistemi per la valutazione dei movimenti
fetali, il più utilizzato è la scheda di Cardiff nella quale
la gestante dovrà segnare a partire dalle ore 9 del
mattino i primi 10 movimenti fetali che riesce a
percepire.
Se entro le ore 21 la gestante non segnala i 10 movimenti
è opportuno che contatti il medico per essere
sottoposta ad ulteriori accertamenti, in particolare un
non-stress test.
monitoraggio biofisico fetale
Conteggio dei movimenti fetali attivi
Ecografia
Essa consente, mediante diversi dati
biometrici di valutare l’accrescimento del
feto.
Tutte le biometrie vanno ovviamente
correlate a curve di accrescimento in
funzione della settimana gestazionale.
(Si utilizzano normalmente come limiti, il
decimo ed il novantesimo percentile.)
Ecografia
Diametro Biparietale (DBP)
E’
stato
il
primo
parametro
biometrico
proposto ed è tuttora uno
dei più utilizzati.
Esso misura l’ampiezza
massima della scatola
cranica a livello dei punti
più sporgenti delle ossa
parietali.
Ecografia
Diametro Biparietale (DBP)
E’ realizzabile dalla 11-12
settimana; la curva del
diametro biparietale cresce
linearmente fino alla 34
settimana, poi presenta una
flessione fisiologica.
Viene utilizzato sia per
valutare l’epoca gestazionale,
sia per monitorare la crescita
fetale e riconoscerne eventuali alterazioni.
Ecografia
Diametro occipitofrontale (DOF)
In caso di DBP inferiore alla norma, il rapporto
DBP/DOF permette di differenziare una dolico-cefalia
(Rapporto inferiore a 0,75) da una riduzione globale dei
diametri cefalici, nei quali tale rapporto risulta normale
(tra 0,85 e 0,75).
Ecografia
La circonferenza cranica
Per ovviare ai problemi di misura
del DBP in funzione della forma
del cranio, la tecnica più corretta
è quella di misurare la circonferenza cranica.
Analogamente al DBP anche la CC
presenta un progressivo incremento con il procedere della gravidanza con un modico rallentamento in prossimità del termine.
È più indipendente dalla variabilità della forma del cranio e
per questo, più attendibile del
DBP per la stima dell’epoca
gestazionale e la valutazione dell’
accrescimento fetale.
Ecografia
Ecografia
Biometria del tronco
Le prime misure sono state effettuate a livello toracico, ma
il piano di scansione è difficile da standardizzare ed
interessa organi poco sensibili alle variazioni del peso
fetale.
Oggi si utilizzano esclusivamente le misure addominali.
Ecografia
Biometria dell’addome fetale
Una
corretta
valutazione
biometrica dell’addome fetale
trova indicazioni per la stima
del peso e la valutazione della
simmetria dello sviluppo fetale
in correlazione con l’accrescimento dell’estremo cefalico.
Il piano di scansione ideale è
su
un
piano
trasversale
perpendicolare alla colonna
vertebrale all’altezza del ramo
di comunicazione portale che
deriva dalla vena ombelicale.
Ecografia
La circonferenza addominale
Permette di evitare gli errori dovuti alla posizione
fetale.
I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del
DBP all’inizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono,
per superarli infine durante il terzo trimestre.
La crescita maggiore si verifica intorno
settimana.
alla 32a
Ecografia
La circonferenza addominale
Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto è stata
da Campbell introdotta la valutazione del rapporto
CC/CA.
Durante il secondo trimestre tale rapporto è >1 per il
maggiore sviluppo della sezione cefalica.
Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a
diminuire per l’aumento dei tessuti molli sottocutanei
addominali ed il relativo incremento degli organi
splancnici. Tra la 32° e la 35° settimana i due valori
sono pressochè uguali. Dopo la 35° avviene l’inversione
del rapporto,che rimane <1 fino a termine di gravidanza.
Diagnosi strumentale del IUGR
Ecografia
Ecografia
Ecografia
Ecografia
Biometria degli arti
La misura del femore è
utile per riconoscere le
anomalie della crescita
fetale.
Il femore è riconoscibile in
quanto struttura iperecogena ed ha prima della 25°
settimana un aspetto lineare, dopo tale epoca
assume un aspetto a “mazza
da golf”.
Ecografia
Biometria degli arti
E’ utile valutare anche le
altre strutture ossee ed in
particolare, le ossa lunghe
(omero) per escludere alcune
displasie ossee.
Prima della 22° settimana la
lunghezza dell’omero corrisponde all’incirca a quella del
femore, ma con il progredire
della gravidanza quella del
femore diventa relativamente maggiore.
Ecografia
Ecografia
Misure degli annessi fetali
Lo spessore della placenta aumenta durante tutta la
gravidanza fino alla 37 settimana e Grannum ne ha
descritto dei gradi di senescenza fisiologica.
Una senescenza avanzata viene spesso osservata nella
S.F.C.
Ecografia
Ecografia
Liquido Amniotico
Il volume del L.A. può essere valutato ecograficamente
mediante la misura dello spessore della falda più grande,
o mediante la valutazione dell’ AFI (amniotic fluid index)
che si ottiene dividendo il contenuto uterino in 4
quadranti e sommando le misurazioni delle tasche di L.A.
di ciascun quadrante.
Ecografia
Liquido Amniotico
Il valore normale dell’ AFI è compreso tra 5 e 20.
Se il valore è <5 si parla di oligoamnios, mentre in caso di
poliamnios si hanno valori superiori a 20.
Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale
Un’ anomalia nello sviluppo intrauterino può essere
interpretata correttamente solo se si ha l’esatta
conoscenza dell’età gestazionale.
Quando esiste un dubbio sulla data d’inizio della
gravidanza, l’ecografia può fornire una valutazione
precisa, a condizione che essa sia effettuata prima
della 22° settimana di amenorrea.
Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale
Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del CRL
dell’embrione permette una determinazione con margine
d’errore di più o meno 4 giorni.
Tra la 12 e la 22 settimana di amenorrea il margine di
errore sale a più o meno 7 giorni valutando sia il DBP,
sia la lunghezza del femore.
Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale
Superata quest’epoca l’influenza ambientale sulla
crescita intrauterina e la dispersione dei valori normali
non consente più di determinare l’età gestazionale.
Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg. di
distanza permettono di valutare un rallentamento
della crescita comparandola ad una curva normale.
Se l’inclinazione delle due curve è identica si può
calcolare un’età ecografica presunta che non è precisa
ma è in pratica utile.
Mentre se la curva rallenta si può dedurre che esiste un
IUGR ma in tal caso la stima dell’età gestazionale e più
imprecisa.
Differenti tipi di IUGR
La biometria ecografica permette di individuare l’80%
circa dei ritardi di crescita , essa consente inoltre la
valutazione del tipo di ipotrofia e consente di
sorvegliare l’evoluzione della stessa.
Per effettuare questa diagnosi la misurazione del DBP è
insufficiente ed occorre effettuare contemporaneamente la misura del DAT e del femore.
Si può schematicamente considerare che esistono due
tipi di IUGR con caratteristiche ecografiche differenti,
e diversi meccanismi fisiopatologici alla base.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
¤ Ipotrofia disarmonica o asimmetrica
¤ Ipotrofia simmetrica o globale
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia disarmonica o asimmetrica
E’ la più frequente e si verifica nel corso del terzo
trimestre di gravidanza.
Mentre la crescita del DBP continua, la crescita del
DAT si riduce, determinando valori inferiori al 10°
percentile. Questa alterazione del DAT si manifesta
talvolta alla 28° settimana, ma spesso più tardivamente.
Nei casi più gravi vi è arresto di crescita del DAT o
anche la regressione. Si tratta in tal caso di un reale
dimagramento intrauterino che in genere prelude ad una
morte imminente.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia simmetrica o globale
E’ la meno frequente e si manifesta precocemente nella
seconda parte del secondo trimestre (24 –28
settimane).
Il diametro biparietale ed il diametro addominale
trasverso sono interessati in modo progressivo e
simultaneo ed entrambi si riducono sotto il 10°
percentile.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia simmetrica o globale
L’ipotrofia simmetrica esprime probabilmente un
potenziale di crescita ridotta per diminuzione del
numero delle cellule fetali.
La gran parte dei ritardi di crescita di questo tipo è
rappresentata da feti sani ma geneticamete piccoli.
La curva di accrescimento del DBP del DAT e del
femore sono normali.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia simmetrica o globale
Più raramente i ritardi di crescita simmetrici
riguardano feti con malformazioni congenite od
anomalie cromosomiche.
In questi casi la curva di crescita delle differenti
biometrie sarà variabile, normale o rallentata.
Alcune ipertensioni gravi, preesistenti alla gravidanza
possono ugualmente agire molto precocemente sulla
crescita fetale.
In questi casi la curva di crescita dei diametri fetali si
discosterà sempre di più dalla curva normale come
espressione di sofferenza fetale cronica.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia simmetrica o globale
L’ipotrofia simmetrica può, infine, essere dovuta
ad insufficienza placentare cronica.
Ma accanto a queste due varianti di curva di
accrescimento riscontrate si possono osservare,
più raramente altre 2 forme:
1. Riduzione isolata
2. L’ipotrofia clinica
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Ipotrofia simmetrica o globale
¤ Riduzione isolata della curva del DBP, con una crescita
¤
normale del DAT , fenomeno che si osserva nel corso
del terzo trimestre e non si tratta di ipotrofia, ma
semplicemente di un feto con testa piccola.
L’ipotrofia clinica con biometria normale, eventualità
che va necessariamente riconosciuta. Alcuni feti
hanno diametro biparietale ed addominale trasverso
normali, essendo purtuttavia di piccolo volume.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Differenti tipi di IUGR
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
La valutazione approssimativa del peso fetale in utero
costituisce un elemento essenziale nella decisione di
estrazione prematura di un feto in caso di sofferenza
cronica.
Questa valutazione può essere effettuata in modo
soggettivo con l’esame clinico o utilizzando formule
matematiche prestabilite partendo dalla biometria
ecografica.
Le formule proposte sono numerose.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che
realizza un monogramma partendo dal DBP e dal DAT.
Qualunque sia il peso, al massimo l’errore non supera il
10%.
Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR
Stima ecografica del peso fetale
Altra formula è quella di De Mangon e Benis che,
utilizzando i più comuni parametri, pongono una semplice
formula:
(47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr
Altre formule sono state proposte, ma nessuna mette al
riparo da errori gravi soprattutto nei casi estremi.
La flussimetria
La flussimetria
Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale si basa sulla
valutazione di diversi parametri derivati dall’applicazione
del sistema Doppler e basati sulle velocità del flusso
ematico.
Questi parametri sono calcolati a partire dalla valutazione
di:
✮ Velocità massima sistolica (S)
✮ Velocità telediastolica (D)
✮ Velocità media (M)
La flussimetria
L’arteria ombelicale:
Lo studio del flusso ematico a questo livello permette di
valutare lo stato della circolazione feto-placentare.
Nei feti con IUGR si osserva un aumento delle onde
velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o
inversione del flusso telediastolico.
Queste modificazioni sono segno di un’aumentata
impedenza vascolare placentare.
La flussimetria
L’arteria ombelicale
La flussimetria
L’Aorta:
Modificazioni del flusso ematico a questo livello riflettono
alterazioni a livello di:
✤ Gittata cardiaca
✤ Resistenze periferiche fetali
✤ Resistenze placentari
✤ Combinazione di tutti questi fattori
Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI
associato a flussi telediastolici assenti o invertiti,
questo si traduce in una notevole riduzione del flusso
diretto al distretto splancnico e si associa ad un’elevata
incidenza di complicazioni neonatali.
La flussimetria
L’Aorta
La flussimetria
L’Arteria renale:
Nei feti con IUGR si osserva un PI aumentato, questo
fenomeno è direttamente proporzionale alla severità
dell’ipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al
volume del liquido amniotico.
La flussimetria
La circolazione cerebrale:
Nei feti con IUGR si osserva un PI ridotto a livello
dell’arteria cerebrale media; questa modificazione è
secondaria ad una risposta vasomotoria (vasodilatazione
che si realizza durante il “brain spring” (centralizzazione
del circolo).
Cardiotocografia
Analisi del tracciato
Teoricamente il tracciato si studia con
metodo analitico mediante una
segmentazione del tracciato. La
segmentazione identifica differenti parti
separate da barre verticali. In tal modo si
separerannole parti relative alla frequenza
di bon da quelli relativi alle accelerazioni
ed alle decelerazioni
Frequenza di base
• E’ la frequenza cardiaca media al di fuori delle
accelerazioni e decelerazioni.
• Si considera normale la frequenza compresa tra
i 120 e i 160 b.p.m.
• Utilizzando la definizione abituale si distinguono
le bradicardie gravi, al di sotto di 100 b.p.m.
• Le bradicardie moderate sono sovente
fisiologiche:
• tra le 2 e le 4 del mattino il 12% di tracciati
hanno una frequenza di base inferiore a 120
bpm.
• Le tachicardie sono gravi quando
superano i 180 bpm. Brachicardia e
tachicardia costituiscono variazione di
lunga durata del ritmo cardiaco di base.
• Esse durano da molti minuti a molte ore.
Non devono essere confuse, sul piano
terminologico nè con le accelerazioni,nè
con le decelerazioni
• La frequenza cardiaca di base mostra delle oscillazioni
che caratterizzano la sua variabilità a medio termine.
Vanno valutate l’ampiezza ed il numero delle oscillazioni
in finestre da 1m’.
• L’ampiezza delle oscillazioni è definita come la
differenza esistente tra la frequenza massima e la
frequenza minima nel minuto considerato. Questa
ampiezza è abbastanza stabile in un
segmento.L’ampiezza delle oscillazioni permette di
definire
• -un tracciato piatto o silente ≤ 5 b.p.m.
• -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m.
• -un tracciato normale 10-24 b.p.m.
• -un tracciato saltatoio >25 b.p.m.
• Il numero delle oscillazioni è stato studiato
soprattutto da Hammachen tre metodi sono stati
proposti per calcolare questo numero
• -i passaggi a zero
• -il numero dei cicli propriamente detti
• -i punti di ritorno
• Va notato che se si osservano più di 18
oscillazioni si tratta di artefatto tecnico (Litter)
causato da un problema tecnico
dell’apparecchio.
Accelerazioni
• Vengono valutate per l’ampiezza, la durata ed il contesto nel quale
appaiono.
• Si considera accelerazione una variazione delle F.C.F. quella
variazione che ha un’ampiezza di almeno 15bpm e dura almeno
15”.
• Questa durata e questa ampiezza sono abitualmente calcolate a
partire dalla linea di base.
• Occorre notare che alcuni AA. La calcolano a partire dal limite
superiore della banda della frequenza media.
• Il ritorno alla frequenza normale dopo accelerazione può essere
difficile da valutare poiché spesso ad una accelerazione segue una
decelerazione.
• Le accelerazioni possono verificarsi spontaneamente ma sono più
spesso associate a movimenti fetali od a contrazioni uterine.
Decelerazioni
• Come per le accelerazioni esse sono
caratterizzate dalla loro ampiezza, durata e dal
contesto nel quale si verificano.
• Per essere considerate come decelerazioni il
rallentamento della requenza cardiaca di base
deve deviare più di 15m” ed avere un’ampiezza
di almeno 15 b.p.m.
• Le decelerazioni con una durata inferiore a 15”
sono state definite dip 0 da Hommachen e
Spikes da Caldepro-Borcia
Decelerazioni
• Si è visto sopra che una decelerazione può
seguire un’accelerazione similmente
un’accelerazione può seguire una
decelerazione.
• Un tipo particolare di accelerazione che segue
una decelerazione è l’”OVERSHOT”
• L’Overshot è caratterizzato da un aspetto liscio,
sereno ed il suo significato è discusso ma si
osserva spesso in casi di ipertrofia severa o di
anemia fetale per aloimmunizzazione Rh.
Decelerazioni
• Le decelerazioni avvengono sovente in
occasione di una contrazione uterina e se
essa è sincrona (decelerazione precoce)
ma tardiva has un significato prognostico
negativo.
Interpretazione del tracciato.
• La reattività del traccaito si valuta da
numero di accelerazioni registrate in un
periodo di tempo predefinito.Tutti gli AA.
concordano nel sottolineare l’importanza
della reattività come espressione del
benessere fetale. Tuttavia la definizione di
variabilità normale variano secondo gli
studi,
Interpretazione del tracciato.
• Le divergenze si basano nel numero delle
accelerazioni richieste per potere affermare che
un tracciato è reattivo e per la durata della
registrazione durante la quale il conteggio deve
essere effettuato (da 15’ a 30’).
• Infine alcuni AA. considerano tutte le
accelerazioni mentra altri solamente le
accelerazioni in rapporto con i movimenti fetali
(percepiti o regostrato).
Interpretazione del tracciato.
• Lo studio della reattività si integra a quella
della F C di base ed a quella delle
oscillazioni.
• (Es. Flynn e Kelly considerano normale un
tracciato con frequenza compresa tra 120
e 140 con varianza tra 5 e 20 b.p.m.)