Corso “lettura critica” degli
studi clinici.
GLI STUDI
EPIDEMIOLOGICI
Scuola Toscana di
Formazione
EPIDEMIOLOGIA: due tipi.
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Eziologica :descrittiva,rivolta
allo studio del manifestarsi
della malattia nella popolazione.
Valutativa: si occupa della
valutazione degli interventi
sanitari sulla capacità di ridurre
l’incidenza o modificare la
storia naturale delle malattie.
Epidemiologia eziologica:
tre forme.
1.
2.
3.
Determinazione della frequenza dei casi
di malattia in un gruppo particolare o
nell’intera popolazione.
Confronto delle frequenze dei casi di
malattia in due o più condizioni diverse.
Formulazione di giudizi sulla spiegazione
più probabile di una frequenza di malattia
osservata o la differenza di malattie in
due differenti condizioni messe a
confronto
STUDI EZIOLOGICI
Per dimostrare una
associazione statistica fra
una malattia ed un
ipotizzato agente causale.
STUDI EZIOLOGICI: due
tipi.
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
SPERIMENTALI ( di intervento o
prospettici): difficilmente utilizzati
negli studi eziologici per problemi
etici e metodologici
(randomizzazione difficile).
OSSERVAZIONALI ( analitici e
descrittivi):
il ricercatore osserva e descrive la
realtà senza interventi attivi.
STUDI OSSERVAZIONALI.
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Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
di coorte.
caso-controllo.
trasversali.
di casistica clinica.
di correlazione.
Studi di coorte.
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
Tipo di studio più vicino agli
studi sperimentali.
Uno dei metodi osservazionali
più utili ed idonei, assieme a
quelli “caso-controllo”, per
indagare un rapporto
CAUSA/ESITO.
Studi di coorte
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
Consiste nella analisi della diversa
incidenza di un determinato
fenomeno fra gruppo esposto al
fattore di rischio e gruppo non
esposto.
Confronto Esposti/Non esposti.
Selezione dei gruppi di confronto in
base alla ESPOSIZIONE ( causa).
STUDI DI COORTE.
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L’accertamento della esposizione
avviene all’inizio del periodo di
osservazione per cui è possibile
quantificarla in modo più accurato
che negli studi caso-controllo.
Oltre alla esposizione occorre
raccogliere informazioni sulle
variabili che si sa o suppone abbiano
un significato prognostico.
Studi di coorte.
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Rappresenta lo studio analitico
più potente per valutare i fattori
di rischio.
Esempio tipico di studio
prospettico longitudinale con
accertamenti iniziali,intermedi
e finali il Framingham Heart
Study.
Studi di coorte.
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Consentono di calcolare
l’incidenza di malattia nei due
gruppi a confronto.
Incidenza negli Esposti
Ie
Incidenza nei non Esposti Iè
= R.R ( rapporto >1 c’è nesso
casuale)
Ma R.R ci dice poco:
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R.R è uguale se si tratta di:
2 esposti su 100
1 esposto su 100 oppure
2 esposti su 1000
1 esposto su 1000
Occorre introdurre il concetto di
R.attribuibile negli esposti (RA e)
e nella popolazione generale (RA pop)
Rischio Attribuibile

Ci dice quanti casi di malattia in
meno e cioè quali probabilità di
vantaggio nella popolazione
generale togliendo l’esposizione
al rischio.
STUDI DI COORTE.
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DUE TIPI DI STUDI:
1 - PROSPETTICI.
2 – STORICI O RETROSPETTIVI.
Studi di coorte prospettici.
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Osservazioni fatte su eventi che si
verificano dopo l’inizio dello studio.
Un gruppo di soggetti con
caratteristiche comuni viene
studiato nel tempo e la rilevazione
dei dati avviene DOPO la decisione
di iniziare lo studio.
Studi di coorte storici.
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Studi condotti sulla base di
documentazione raccolta in passato
e, quindi, già esistente
prima della decisione di iniziare lo
studio ( ricerca d’archivio).
Osservazioni su persone delle quali
si è a conoscenza dell’esposizione
nel passato e seguite per un certo
tempo osservando il numero di
eventi.
Studi di coorte: vantaggi.
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Metodologicamente tipo di studio migliore
per studiare il rapporto causa/effetto.
Consente di calcolare l’incidenza di
malattia nei gruppi a confronto.
Facile calcolare l’esposizione perché il suo
accertamento avviene all’inizio dello
studio ( non distorsioni da selezione).
Consente di calcolare il R.R ed il R.A.
Le misure dell’epidemiologia
INCIDENZA DI UNA MALATTIA
n° di nuovi casi in una popolazione in un
determinato periodo di tempo.
Nuovi casi in un periodo di tempo
-------------------------------------------------------Nuovi casi + “popolazione a rischio” nel periodo
È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere
compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o
come 0% e 100%.
Studi di coorte : svantaggi.
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Reclutare e seguire nel tempo
un campione di popolazione ,
oltre che costoso ed
organizzativamente complesso,
rende facili le perdite nel followup.
STUDI CASO-CONTROLLO.
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Più diffusi e più adatti agli studi eziologici.
Si confronta un gruppo di soggetti con una
certa malattia con un gruppo simile ma
privo della malattia e si valuta se ci sono
state esposizioni o fattori di rischio.
Si risale dall’esito ( malattia) alla
esposizione valutando se c’è una differente
incidenza di una determinata caratteristica
( eziologia) fra CASI e CONTROLLI.
STUDI CASO-CONTROLLO.
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I “controlli” devono essere confrontabili
con i “ casi” per tutti i fattori di rischio
eccetto quello in esame.
Deve esserci selezione casuale fra “casi” e
“controlli” in relazione con l’esposizione
per evitare distorsioni.
I “controlli” devono essere rappresentativi
della popolazione da cui provengono i
“casi” e questo non è facile ( in genere
selezionati dalla stessa fonte che ha
fornito i “casi”).
STUDI CASO-CONTROLLO.
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Si tratta di studi retrospettivi in
quanto l’esposizione non può
non precedere l’esito.
Riguardano più l’eziologica che
gli esiti.
Il meccanismo logico non può
spiegare la causalità ma solo
l’associazione.
STUDI CASO-CONTROLLO : limiti.
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Non consentono di calcolare i
tassi di incidenza e le loro
differenze ( rischio attribuibile).
Mancano quasi sempre dati
obiettivi sull’esposizione dal
momento che è riferita ad eventi
del passato.
Molte le distorsioni possibili.
Distorsioni numerose:
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Nella scelta dei CASI (preferibile
ammettere casi incidenti).
Nella scelta dei controlli.
Mancanza,spesso, di dati obiettivi
sulla esposizione.
Atteggiamenti diversi degli
osservatori nell’interpretazione dei
dati.
coorte
esposizione
Casocontrollo
ESPOSI
ZIONE
evento
Esposizione/evento
trasversali
EVENTO
Studi trasversali ( di
prevalenza).
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
Cross Sectional Study:
Più “ deboli” dei precedenti.
Intere popolazioni o campioni
rappresentativi vengono studiate in
un determinato periodo per
fotografare/misurare una
determinata malattia ( Prevalenza) o
l’eventuale rapporto fra malattia e
fattori di rischio, raccogliendo
contemporaneamente informazioni
sugli esiti e sulle esposizioni.
Studi trasversali.
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Utili per:
Descrivere il carico di una malattia.
Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della
popolazione nei confronti dei servizi.
Descrivere la distribuzione di una “variabile”.
Analizzare l’associazione di una malattia ed un
fattore causale.
Poco costosi e di breve durata.
Forniscono indicazione sulla “prevalenza” e non
sulla “incidenza”.
Le misure dell’epidemiologia
PREVALENZA DI UNA MALATTIA
rapporto fra il n° di casi e il n° di componenti una
popolazione considerata in un determinato
istante.
Ammalati
----------------------------------------Ammalati + “popolazione a rischio”
È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere
compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o
come 0% e 100%.
Studi di casistica clinica.
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Un gruppo di pazienti esposti
all’evento indagato ( farmaco o
fattore di rischio) viene seguito
nel tempo per accertare gli
esiti.
Studi semplici , senza confronti,
utili per suggerire ipotesi da
confermare con indagini mirate.
Studi di casistica clinica.
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Consistono nella raccolta ed analisi di
statistiche correnti sulla mortalità e
morbilità.
VANTAGGI: uso di classificazioni standard,
buona completezza di rilevazione per
mortalità e ricoveri.
SVANTAGGI : non saggiano specifiche
ipotesi, uso di classificazioni spesso
superate, dati spesso disponibili in ritardo.
Studi di correlazione
(geografica o temporale).

Quasi sempre si tratta di studi
di mortalità per una certa
malattia in due o più territori
dove la mortalità è messa in
rapporto con la diversa
esposizione/distribuzione di uno
o più fattori di rischio.
Studi di correlazione :
limiti.
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
Scarso controllo della qualità
dei dati, basandosi su
statistiche correnti dove i dati
sono rilevati “ per altri scopi da
altri osservatori”.
Presenza di fattori confondenti
e distorsioni.
Presupposti di validità
degli studi epidemiologici.
1.
2.
3.
4.
Definizione della popolazione
in studio e di riferimento.
Definizione rigorosa della
malattia.
Completezza delle rilevazioni.
Assenza di distorsioni.
Distorsioni possibili.

DI INFORMAZIONE:
>
criteri diagnostici e fattori di esposizione
rilevati in modo inaccurato o diverso nei
gruppi a confronto.
> diversa modalità di sorveglianza fra
esposti e non,Non risposta,perdita nel
follow-up,documentazione insufficiente.
 DI SELEZIONE.
 DI COINFONDIMENTO.
Per contenere il
coinfondimento.
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

Restrizione: introducendo solo
soggetti con un solo fattore
confondente.
Appaiamento : ad ogni caso deve
corrispondere un controllo con lo
stesso fattore confondente.
Stratificazione: disaggregazione del
campione in strati con un
determinato valore del confondente.