L’ASSISTENZA CLINICAMENTE
EFFICACE:
PROVE DI EFFICACIA E LINEE GUIDA
La pratica professionale
basata su prove di efficacia:
Evidence – Based Practice
Il metodo delle prove di efficacia
implica l’uso e l’applicazione dei
dati della ricerca scientifica come
fondamenti
delle
decisioni
relative all’assistenza
Gli elementi di prova di efficacia
sono prodotti da metodi di
ricerca differenziati
• Studi
randomizzati
controllati
• Studi su coorti
e/o
Le differenti forma di prove hanno
una loro gerarchia, in base alla
metodologia
utilizzata
per
generarle
Revisione sistematica
Trial randomizzati
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Serie di casi
Opinione esperti
Dagli elementi di prova raccolti,
per supportare le decisioni,
derivano le raccomandazioni che
assumono più o meno forza a
seconda delle forme di prova
utilizzate
GERARCHIE DELLE FORME DI PROVA
Studi randomizzati e/o controllati
I
Studi randomizzati controllati ben
progettati
II - 1a Studi controllati ben progettati, con
pseudorandomizzazione
II - 2a Studi controllati ben progettati senza
randomizzazione
GERARCHIE DELLE FORME DI PROVA
Studi su coorti
II – 2a Studi su coorte ben progettati
(prospettici) con controlli concorrenti
II – 2b Studi su coorte ben progettati
(prospettici) con controlli storici
II – 2c Studi su coorte ben progettati
(retrospettivi) con controlli concorrenti
II – 3 Studi caso controllo ben progettati
(retrospettivi)
GERARCHIE DELLE FORME DI PROVA
Altri studi
III
Ampie
differenze
derivanti
da
comparazioni fra tempi e /o luoghi con o
senza intervento (in alcune circostanze ciò
può essere equivalente ai livelli I e II)
IV Opinioni autorevoli basate sull’esperienza
clinica; studi descrittivi e rapporti
provenienti da commissioni esperte
Fonte . Università di York
CLASSIFICAZIONE DELLA
FORZA
DELLE RACCOMANDAZIONI
A. Esistono
buone
evidenze
scientifiche, che supportano la
raccomandazione di utilizzare
l’intervento/procedura
nella
pratica clinica
CLASSIFICAZIONE DELLA
FORZA
DELLE RACCOMANDAZIONI
B.
Esistono discrete evidenze
scientifiche, che supportano la
raccomandazione di utilizzare
l’intervento/procedura
nella
pratica clinica
CLASSIFICAZIONE DELLA
FORZA
DELLE RACCOMANDAZIONI
C.
Esistono
scarse
evidenze
scientifiche, per consigliare o meno
l’uso
dell’intervento/procedura
nella
pratica
clinica,
ma
raccomandazioni possono essere
ugualmente fatte sulla base di altre
considerazioni
CLASSIFICAZIONE DELLA
FORZA
DELLE RACCOMANDAZIONI
D.
Esistono discrete
evidenze
scientifiche, che supportano la
raccomandazione di non utilizzare
l’intrvento/procedura nella pratica
clinica
CLASSIFICAZIONE DELLA
FORZA
DELLE RACCOMANDAZIONI
E.
Esistono
buone
evidenze
scientifiche, che supportano la
raccomandazione di non utilizzare
l’intervento/procedura nella pratica
clinica
PRINCIPI
DI
STATISTICA
STATISTICA
• Insieme di metodi che permettono di
trasformare i dati relativi a fenomeni
osservati in informazioni utili al fine
di interpretare i fenomeni stessi e
prendere le relative decisioni
• Strumento operativo fondamentale
per il supporto alle decisioni, in ogni
settore applicativo
Può essere utilizzata per avvalorare
conclusioni scientifiche, dopo aver
formulato ipotesi relative ad un
dato fenomeno.
Una volta organizzati i dati e chiarita
l’ipotesi fondamentale, quest’ultima
viene sottoposta a un controllo di
plausibilità
Normalmente le rilevazioni statistiche
sono parziali o campionarie, incui si
usano le tecniche di inferenza
statistica o statistica inferenziale.
Ciò ha lo scopo di ridurre al massimo il
margine di errore che si commette
quando si estendono (si inferiscono) i
risultati tratti dall’analisi di un
campione al totale della popolazione.
Bisogna sempre tener conto del
margine di errore.
STUDI EPIDEMIOLOGICI
•
OSSERVAZIONALI
•
SPERIMENTALI
STUDI EPIDEMIOLOGICI
OSSERVAZIONALI
Impossibilità a controllare le condizioni sotto cui lo studio
è condotto
Raccolta osservazioni sulle malattie e sui fattori di rischio
attraverso un processo sistematico di indagine
Studi descrittivi
Studi analitici
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI DESCRITTIVI
Forniscono la descrizione di un fenomeno
sanitario, rappresentandone la sua
distribuzione,
in
rapporto
atre
parametri:
1. Tempo
2. Spazio
3. Variabili individuali
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI DESCRITTIVI
Si identifica
• la popolazione in cui si manifesta il
fenomeno
• il momento in cui si manifesta
• La collocazione del fenomeno nello
spazio
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI DESCRITTIVI
Esempi:
• Trend di mortalità
• Studi di prevalenza
Il
tasso di prevalenza misura il
quantitativo del fenomeno sanitario
in un certo momento o periodo
all’interno di una ben definita
popolazione o campione.
Il
tasso di incidenza indica il
quantitativo di malattia che viene a
manifestarsi ex-novo nell’ambito
della popolazione.
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI ANALITICI
Sono finalizzati a verificare le ipotesi
eziologiche, a quantificare la possibile
associazione causale tra una malattia
ed un fattore di rischio, intendendo
per quest’ultimo una componente
causale, collegata ad un evento
patologico.
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI ANALITICI
1. Studi trasversali
2. Studi caso-controllo o retrospettivi
3. Studi di coorte o longitudinali
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI TRASVERSALI O DI PREVALENZA
Mirano ad individuare il tasso di prevalenza
di una patologia ed anche del fattore di
rischio che si ritiene associato.
Forniscono, pertanto, dati di base
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI CASO-CONTROLLO
O RETROSPETTIVI
Studiano l’associazione tra un fattore
eziologico sospetto ed una malattia
Quantizzano il rischio dicontrarre la
malattia confrontando l’anamnesi di un
gruppo di soggetti malati (casi) con
quella di un gruppo di soggetti sani
(controllo)
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI CASO-CONTROLLO O RETROSPETTIVI
TEMPO
INDAGINE
ESPOSTI
CASI
NON ESPOSTI
POPOLAZIONE
ESPOSTI
CONTROLLI
NON ESPOSTI
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI CASO-CONTROLLO O RETROSPETTIVI
In questi studi la scelta adeguata del
gruppo di controllo costituisce uno dei
punti critici, unitamente a bias di
difficile controllo.
BIAS: o vizio o causa di errore nascosta. Qualsiasi
effetto che possa alterare la rappresentativà dei
risultati, rendendo erronea la conclusione logica.
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI PROSPETTICI
O LONGITUDINALI O DI COORTE
Consentono di rilevare la comparsa di una
malattia in gruppi precedentemente indenni.
Particolarmente adatti nel caso sia stata definita
un’ipotesi con gli studi caso-controllo
Osservazione di una popolazione o campione
statistico per un periodo di tempo, al fine di
verificare la relazione tra fattore di rischio e la
malattia
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI PROSPETTICI
O LONGITUDINALI O DI COORTE
Rispetto agli studi trasversali o caso
controllo, i soggetti che costituiscono la
coorte sono indenni da malattia
all’ingresso allo studio, esposti o meno
al fattore di rischio
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI PROSPETTICI
O LONGITUDINALI O DI COORTE
Consentono :
 di calcolare i Tassi di incidenza
 Giungere ad una precisa definizione dei
fattori di rischio
 Ridurre i bias
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI PROSPETTICI O LONGITUDINALI O DI COORTE
TEMPO
INDAGINE
MALATTIA
ESPOSTI
NO MALATTIA
PERSONE
SENZA LA
MALATTIA
MALATTIA
NO MALATTIA
NON
ESPOSTI
POPOLAZIONE
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI SPERIMENTALI
Differiscono da quelli osservazionali in quanto
misurano la modifica id una situazione
sanitaria a seguito di un’azione/intervento
decisa ed attuata dall’operatore.
Si ha la possibilità di valutare la misura con cui
il fattore o intervento introdotto modifica la
situazione del gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
STUDI EPIDEMIOLOGICI
STUDI SPERIMENTALI
Principali modelli:
1. Trial randomizzato controllato (RCT –
Randomized Controller Trial) o clical
trial
2. Trial di comunità o studi pianificati
STUDI EPIDEMIOLOGICI
TRIAL RANDOMIZZATO CONTROLLATO
Deve essere condotto seguendo i principi
della sperimentazione scientifica, per
poter valutare l’efficacia di nuovi
trattamenti.
STUDI EPIDEMIOLOGICI
TRIAL RANDOMIZZATO CONTROLLATO
1. Definizione popolazione sperimentale
 criteri di inclusione
 Estrazione campione
2. Adesione partecipanti
3. Allocazione random
 Gruppo trattati
 Gruppo controllo
4. Valutazione risultati o endpoint
NON PARTECIPANTI
POPOLAZIONE
DI STUDIO
SELEZIONE
PARTECIPANT
I
PARTECIPAZIONE
PARTECIPANTI
TECNICA DI
RANDOMIZZAZIONE
CONTROLLI
ESITI
RANDOMIZZAZIONE
TRATTATI
ESITI
STUDI EPIDEMIOLOGICI
TRIAL RANDOMIZZATO CONTROLLATO
Tipologie di procedure o cecità:
1. Cieco semplice: colui che riceve il
trattamento non è a conoscenza di
appartenere al gruppo di trattati o controllo
2. Doppio
3.
cieco: quando non sono a
conoscenza del trattamento sia colui che lo
riceve che gli operatori
Triplo cieco: quando colui che elaborerà le
risposte non è stato informato delle
modalità sperimentali
CRITICAL APPRAISAL
VALUTAZIONE CRITICA DI UNA RICERCA
è un’abilità rilevante
Consente di accorciare la durata del vaglio
delle ricerche
Non è esclusivamente statistica
Riduce la necessità di vagliare tutta la
letteratura
Utilizza alcune semplici checklist
Ricerca bibliografica
ed Evidence Based
Practice
L’Evidence Based
Practice
• La ricerca bibliografica in ambito
biomedico va collocata in un contesto
più ampio:
– perché si ricercano informazioni?
– quando?
– dove?
– … e soprattutto come?
L’Evidence Based
Practice
• Il contesto ideale per la ricerca
bibliografica è la “evidence-based
practice” (EBP), o “pratica basata
sulle evidenze”.
• Che cos’è?
– “L’EBM è l’uso scrupoloso, esplicito e
assennato delle migliori evidenze attuali
nel prendere una decisione riguardo alla
cura del paziente individuale” (Sackett DL
et al., BMJ 1996;312:71-2)
L’Evidence Based
Practice
• Le evidenze vanno estratte dal
meglio della letteratura scientifica
corrente, ed usate in modo
consapevole,
non
applicate
meccanicamente
• La EBP si contrappone alla pratica
basata
esclusivamente
sull’opinione
e
sull’esperienza
personale
L’Evidence Based
Practice
• Fondamentale
risulta
l’aggiornamento costante delle
proprie conoscenze
• Pertanto,
occorre
ricercare
regolarmente e sistematicamente
la letteratura
L’Evidence Based
Practice
• Obiettivo finale della EBP è sempre
•
l’assistenza al paziente individuale: i dati
reperiti in letteratura vanno quindi ricalibrati
costantemente
rispetto
al
paziente
(anamnesi, quadro clinico, preferenze, diritti)
“La pratica dell’EBM implica l’integrazione
dell’esperienza clinica individuale con la
miglior evidenza clinica esterna disponibile
proveniente dalla ricerca sistematica” (Ibid.)
EBP: le abilità di base
• 1. Impostazione del quesito clinico
• 2. Ricerca bibliografica
• 3. Valutazione critica
• 4. Incorporazione delle evidenze
nella pratica clinica
EBP: le abilità di base
• 1. Impostazione del quesito clinico:
– il problema clinico dev’essere trasformato
in una domanda precisa (quesito clinico),
in modo da poter trovare una risposta
pertinente
– una metodologia di riferimento è costituita
da P.I.C.O.:
• Paziente o popolazione
• Intervento
• Comparazione
• Outcome (esito)
P.I.CO.
•Paziente o popolazione
•Intervento
•Comparazione
•Outcome (esito)
P.I.C.O. in pratica
• Scenario di partenza
– “trattamento del cordone ombelicale nel
neonato”
• P: neonato sano nato a termine in un paese
occidentale
• I: semplice pulizia del cordone
• C: trattamento con disinfettanti
• O: Primari: tempo di distacco del cordone ;
infezioni ; secondari: compliance con il
trattamento ; disagio psicologico
P.I.C.O. in pratica
• P - Paziente
– Dati anagrafici: sesso, età
– Dati relativi a anamnesi
• Per stessa patologia
• Per patologie che possono interferire / influire
sulla patologie
– Dati relativi a patologia in corso:
• Tempo dall’insorgenza
• Complicazioni già in atto o rischio di
complicazioni
• Manifestazioni specifiche di una patologia in un
paziente
P.I.C.O. in pratica
• I - Intervento
 Si sa quali sono i principali possibili


trattamenti?
Se sì: ricercarli con i loro nomi
Se no: ricercare per prima cosa studi riferiti
alla patologia in questione  reperire nomi di
possibili trattamenti
P.I.C.O. in pratica
• C - Comparazione
 Attenzione alle popolazioni che vengono
confrontate
– NB: su I e C, particolarmente importante la
terminologia, specialmente per i Database
non indicizzati. 
 Categoria di farmaci o singoli farmaci?
 Nomi di sostanza vs nomi commerciali
P.I.C.O. in pratica
• O - Outcome (esito)
 Outcome primari e secondari
 Concentrarsi su alcuni outcome,
perche` possono essere tantissimi
P.I.C.O. in pratica
• Tradurre PICO in parole chiave:
consigli pratici
– dove è possibile solo fare ricerche nel
testo, tenere presente:
 Singolari e plurali
 Sinonimi (usare gli USED FOR del tree di
Medline e Embase)
 Stesso concetto espresso con termini o
espressioni diverse, parzialmente o
totalmente sovrapponibili (es.: “bassa
statura” ; “statura inferiore alla media” ;
Sigle
Termini scritti “sbagliati”
(specialmente sigle)
Contrari
EBP: le abilità di base
• 2. Ricerca bibliografica
– Dipende dal quesito clinico
– si articola in una serie di termini di
ricerca collegati da operatori logici
– utilizza meccanismi di filtro e
raffinamento dei risultati, quando la
letteratura disponibile è molta
EBP: le abilità di base
• Ricerca bibliografica: le fonti
– Database bibliografici
– Periodici e libri cartacei ed elettronici
– Database di:
•revisioni sistematiche
•linee guida
•report economici e di technology
assessment
– Cataloghi di biblioteche
EBP: le abilità di base
• 3. Valutazione critica
• Deve prendere in considerazione:
– Validità dello studio (aspetti statistici
ed epidemiologici):
– Rilevanza clinica: questo studio puo’
servire per i miei pazienti?
EBP: le abilità di base
• Validità dello studio: gli aspetti
epidemiologici:
– distinguere tra i vari tipi di studio,
relativamente a 4 grandi aree:
• trattamento
• diagnosi
• eziologia
• prognosi
– valutare la presenza di bias (errori
sistematici)
• Trattamento : TRIAL RANDOMIZZATO
• Diagnosi: COMPARAZIONE CON IL
MIGLIOR STANDARD DIAGNOSTICO
• Eziologia: STUDIO DI COORTE
• Prognosi: STUDIO DI COORTE
– valutare la presenza di bias (errori
sistematici)
RICERCA
www.med.unibo.it/repartiservizi/servinf/homepage.html
www.gimbe.org/homehtml
MEDLINE:www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
COCHRANE:www.update-software.com/clibhome/clib.htm
CDR DATABASE: www.nhscrd,york.ac.uk/welcome.html
CINAHL: www.cinahl.com/
NCG: www.guideline.gov/index.asp
SIGN: www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html