La Malattia Reumatica… e altro ancora
Mariolina Alessio
Centro di Riferimento Regionale per le Malattie
Reumatiche Pediatriche
Incidence of Rheumatic Fever
“Rheumatic Fever”
Limits: All Child: 0-18 years, humans
6406 Articles
Review
Randomized controlled trial
Clinical trial
2013
380
51
152
37
Conclusion: Despite an apparent fall in
incidence over time, ARF incidence rates
remain relatively high in Eastern Europe, the
Middle East, and Australasia. Studies of ARF
incidence are required in Africa, a continent
that bears a high burden of RHD, and yet has
no reliable information on ARF incidence
rates.
Tasso di Mortalità per 100.000
8
7
Classificazione dello
Streptococco
6
Morti
5
Sulfonamide
4
3
Penicillina
2
1
0
-1
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Symptoms and signs
Of Rhrumatic Fever
1944
1956
1965, 1984
1992
Carditis
Prolonged PR
Jones Criteria
Arthritis
Arthralgia
Subcutaneous
nodules
Chorea
Erythema
Marginatum
Pre-esistente
RF o RHD
Fevere, WBC
ESR, CRP
Epistasxis, Anemia
Abdom. pain
RF Diagnosis
2 major
manifestations
or
+
1 major
2 minor
manifestations
Preceding inf
With GAS
Major
Minor
Detection of Streptococcal Infection
Methods. Pediatric study participants (np160) were
followed during a 2-year study with monthly throat
cultures (np3491) and blood samples (np1679)
obtained every 13 weeks. Recovered GAS were
characterized; serum anti–streptolysin O and anti–
DNase B antibody titers were determined. Antibody
titers and GAS culture results were temporally
correlated and analyzed.
Risposta immune “classica”
Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento
significativo di TAS e antiDNAsiB.
• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta
“classica”
Risposta di 1 solo anticorpo
Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento
significativo di TAS o antiDNAsiB.
• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di
un solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiB
Infezioni da altri streptococchi
Gli steptococchi gr A, C e G producono
una streptolisina O antigenicamente
identica
incremento TAS
antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di
SBEA
Lento decremento del titolo anticorpale
soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%)
titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno.
Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%)
titolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 anno
Nella maggior parte dei casi non documentate inf da strepto
Valori normali
These data document the very real potential for
misinterpretation of streptococcal antibody
titers.
These studies strongly reinforce observations
that the documented increase in titer is the
most reliable indicator of infection
Attempting to define GAS infection,
especially time of infection onset, on the
basis of a single timepoint or widely
spaced observations can lead to
erroneous interpretations.
Rheumatic heart disease.
2012 Mar;10;379(9819):953-64.
Management
of
Acute
Pharyngitis in Children:
2012, 34(6):1442-58.
Chiappini E, Principi N, Mansi N,
et al.
ARTRITE
•tumefazione/versamento
o
•presenza di 2 o più dei seguenti
segni:
- limitazione nel grado di movimento
- dolore nel movimento
- aumento del termotatto
Criteri diagnostici/classificativi dell’AIG
Ogni artrite che:
- duri per più di 6 settimane
- sia di origine sconosciuta
- insorga prima dei 16 anni
- esclusione di altre cause
Criteri classificativi
1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA)
artrite cronica giovanile (Europa)
1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)
La terapia
antiinfiammatoria NON
occulta patologie serie
come neoplasie, infezioni
o artriti croniche
all’esordio, quindi può
essere liberamente
adoperata.
AIG oligoarticolare
(ACG – EOPA
ARG – OLIGO)
Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma
persistente che la forma estesa hanno
in comune:
• Precocità di esordio (età < 5 aa)
• femmine >>> maschi
• Artrite asimmetrica
• Alto rischio di uveite (30 %)
• ANA positivi (> 80 %)
AIG: 2149 pazienti (8 Centri Reum. Ped)
Oligo-AIG: 1438 (71%)
Età all’esordio di uveite: 1-19 aa (media: 5 aa)
Intervallo diagnosi artrite-uveite:
1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa)
Milano
Padova
Torino
Trieste
Reggio
Emilia
Mediana: 9 mesi
(50% sviluppa Uveite
entro 9 mesi dall’Artrite!)
SCREENING I° ANNO!!
Genova
Ferrara
Bologna
Rimini
Ancona
Firenze
Chieti
Roma
Napoli
Messina
Sciacca
Catania
AIG oligoarticolare
Complicanze
valgismo
dismetria
AIG sistemica
febbre
rash
artrite
Linfoadenomegalia
sierositi
Epatosplenomegalia
AIG sistemica
Sindrome da attivazione macrofagica (MAS)
Presentazione clinica:
- tipicamente acuta, drammatica
Sintomi clinici:
- febbre persistentemente elevata
- epatosplenomegalia
- linfoadenopatia
- manifestationi emorragiche (porpora, ecchimosi,
sanguinamento delle mucose)
- alterazioni del SNC (letargia, irritabilità,
disorientamento, cefalea, convulsioni, coma)
- occasionalmente insufficienza renale e cardiaca
AIG sistemica
Sindrome da attivazione macrofagica (MAS) o
emofagocitica
Laboratorio:
Citopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia)
Aumento degli enzimi epatici (ALT, AST, gGT, bilirubina)
Anomalie della coagulazione (allungamento PT e PTT,
ipofibrinogenemia, aumento FDP e D-dimeri)
Aumento trigliceridi, LDH
Riduzione Na e albumina
Diminuzione VES
Iperferritinemia
Enbrel
MTX
PDN
prima del 1990….
La piramide terapeutica
Farmaci
sperimentali
Methotrexate, azatioprina,
D-penicillamina
Antimalarici, sali d’oro,
sulfasalazina
Corticosteroidi
Terapia, riposo, salicilati o altri FANS
All’alba del nuovo millennio……
Networks pediatrici:
1996: PRINTO:
PRCSG: USA
1997: Elaborazione di strumenti standardizzati e
validati per misurare l’effetto dei farmaci
(ACR-Pedi30: miglioramento del 30% di 3/6 variabili, in assenza di
peggioramento >30% di 1 delle altre 3 variabili)(VAS medico, VAS
pz, CHQ, n. art. attive, n. art. limitate, VES/PCR)
1999:
2007:
FDA “Pediatric rule”
EMEA “normativa pediatrica”
nuovo millennio……
• Introduzione dei farmaci biologici
SS
Etanercept
• Lovell et al, N Engl J Med 2000; 342:763-9
• Decreto ministeriale 24.05.01
(Etanercept in pz affetti da AIG poliarticolare)
DOLORE PSICOSOMATICO
FIBROMIALGIA
ALGODISTROFIA
SIMPATICORIFLESSA
DOLORI DI CRESCITA
Rachialgia
Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica
MAI
associato
a scoliosi
Se
ingravescente o
notturno !!
Se indici di
flogosi  !!
Se
modificato
da postura
Se associato
a sintomi
sistemici!!
Sindromi autoinfiammatorie
sistemiche
Gruppo di patologie caratterizzate da episodi
ricorrenti di infiammazione apparentemente
non provocati che mancano di elevato titolo
anticorpale o di cellule T antigene-specifiche
• Esordio in età pediatrica
• Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di
assoluto benessere
• Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare
• Accrescimento staturo-ponderale nella norma
• Complicanza grave a lungo termine: amiloidosi
• Ereditarietà mendeliana semplice.
FEBBRE PERIODICA
3 o più episodi febbrili di
origine sconosciuta, in
un periodo di 6 mesi, ad
almeno 1 settimana l’uno
dall’altro.
Barron K et al, 2010
Malattie autoinfiammatorie
Gattorno M, Caorsi R, 2011
SAPER RICONOSCERE
www.printo.it/periodicfever/
1990
2013