DOLORI OSTEOARTICOLARI
Mariolina Alessio
BIAGIO … 5 anni
Inviato dall’Ortopedico per sospetta Artrite
Idiopatica Giovanile
Ambulatorio di Reumatologia
del Dipartimento di Pediatria
BIAGIO
A 5 aa → DH di reumatologia
All’ingresso …
Parametri auxologici:
P : Kg 22
H : cm 113
P/H:
CC : cm 55
(90°pc)
(75°pc)
(90°pc)
(> +2DS)
I
II
III
Genitori non
consanguinei
BIAGIO
 Nato a termine, da gravidanza normodecorsa,
mediante TC
 Alla nascita, parametri auxologici nella norma
Peso Kg 3100
(10-25°pc)
 Anamnesi perinatale, riferita nella norma
 Tappe dello sviluppo psicomotorio riferite nella
norma
BIAGIO
 A 1 aa: convulsione febbrile semplice
 Riferiti diversi episodi di infezioni delle alte
vie respiratorie
 A 3 aa →
rigidità delle articolazioni delle
dita delle mani, con impossibilità alla
chiusura del pugno e all’estensione completa
BIAGIO
Le indagini praticate:
emocromo, VES, indici di funzionalità epatica,
renale, nutrizionali, elettroliti sierici, PT, APTT:
nella norma
 Visita ortopedica: il piccolo presenta rigidità in
flessione delle dita delle mani e limitazione di
bacino e ginocchia, sospetta artrite reumatoide
giovanile. Esami consigliati: Fibrinogeno, indici
di flogosi, TAS, Vidal-Wright, Ig totali, Fattore
Reumatoide, CIC, ANA : nella norma
BIAGIO
…. 5 anni
BIAGIO … 5 anni
ES. OBIETTIVO GENERALE:
•
Condizioni cliniche buone
•
Organi ipocondriaci nei limiti
•
Soffio 1-2/6
ES. OBIETTIVO ARTICOLARE:
Articolazioni NON tumefatte, NON calde
Limitazione funzionale in flesso-estensione :
Arti superiori (scapolo-omerale, gomito, polso, mani)
Arti inferiori (coxo.femorale, ginocchio)
A questo punto??
ARTRITE
•tumefazione/versamento
o
•presenza di 2 o più dei seguenti
segni:
- limitazione nel grado di movimento
- dolore nel movimento
- aumento del termotatto
ARTRALGIA
Dolore articolare senza segni di
•tumefazione
•versamento
•termotatto aumentato
AIG:Criteri
diagnostici/classificativi
Ogni artrite che:
- duri per più di 6 settimane
- sia di origine sconosciuta
- insorga prima dei 16 anni
- esclusione di altre cause
1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA)
artrite cronica giovanile (Europa)
1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)
Classificazione AIG
(ILAR Edmonton 2001)
1. Sistemica
2. Oligoartrite:
a) persistente
b) estesa
3. Poliartrite (FR positiva)
4. Poliartrite (FR negativa)
5. Artrite psoriasica
6. Artrite/entesite
Sintomi presenti nei primi sei mesi di malattia
Oligoartrite : ≤ 4 articolazioni
Poliartrite: ≥ 5 articolazioni
15%
50%
3%
17%
5%
10%
Artrite Idiopatica Giovanile
soJIA
eoJIA
poJIA
AIG oligoarticolare
(ACG – EOPA
ARG – OLIGO)
Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma
persistente che la forma estesa hanno
in comune:
• Precocità di esordio (età < 5 aa)
• femmine >>> maschi
• Artrite asimmetrica
• Alto rischio di uveite (30 %)
• ANA positivi (> 80 %)
AIG: 2149 pazienti (8 Centri Reum. Ped)
Oligo-AIG: 1438 (71%)
Età all’esordio di uveite: 1-19 aa (media: 5 aa)
Intervallo diagnosi artrite-uveite:
1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa)
Milano
Padova
Torino
Mediana: 9 mesi
(50% sviluppa Uveite
entro 9 mesi dall’Artrite!)
SCREENING I° ANNO!!
Trieste
Reggio
Emilia
Genova
Ferrara
Bologna
Rimini
Ancona
Firenze
Chieti
Roma
Napoli
Messina
Sciacca
Catania
AIG oligoarticolare
Complicanze
valgismo
dismetria
Artrite Idiopatica Giovanile
soJIA
eoJIA
poJIA
AIG poliarticolare
(FR + FR –)
•
•
•
•
Età di esordio: 3-6 e 10 – 14 aa
femmine> o = maschi
Poliartrite Simmetrica
Rapida anchilosi (polsi, collo, caviglie)
Enbrel
MTX
PDN
BIAGIO
Le indagini effettuate:
 Visita oculistica: Distrofia corneale caratterizzata da
tenui accumuli stromali. FO: in entrambi gli occhi, disco
ottico a margini netti e colorito roseo.
 ECG: tracciato nei limiti della norma
 Ecocardio: Normali dimensioni delle cavità. Contrattilità
normale.
Ispessimento dei lembi valvolari mitralici e aortci.
Insufficienza mitralica di grado lieve – moderato.
Dilatazione aorta ascendente (27 mm; v.n.17 - 24).
 Eco addome: nella norma
BIAGIO
Le indagini effettuate:
 Rx rachide in toto e bacino:
Lieve atteggiamento scoliotico sx convesso del tratto
di passaggio dorso-lombare. Non definite alterazioni
morfologiche a carico dei metameri in esame. Piccole
schisi paramediane posteriori di L4 ed L5.
Bacino: assenza di lesioni ossee a focolaio o di tipo
traumatico in atto. Rapporti articolari nella norma.
Lieve aumento aspecifico dell'angolo cervico diafisario
femorale.
 Rx mani:
modesta alterazione morfologica delle falangi
basali e intermedie, modicamente arrotondate nel
profilo periostale
Esame
clinico
Ricerca di
segni clinici
specifici
Visita oculistica
Rx segmenti
scheletrici
Ecocardio
Ricerca di
metaboliti
193 mg GAG/g creati
(v.n. 65 ± 17)
Diagnosi
enzimatica
Alfa-iduronidasi su leuco:
Attivita’ assente
Diagnosi: MPS IS
Diagnosi
molecolare
ANALISI MOLECOLARE DEL GENE IDUA:
134del12 sull'esone 1 e G265R sull'esone 7, entrambe in eterozigosi
BIAGIO
Luglio 2005 …
Terapia →
ERT con a-L-iduronidasi ricombinante umano
alla dose di 100 U/Kg/settimana per via e.v.
Sintomatologia muscoloscheletrica (dolore)
Problema frequente

Incidenza 7% visite
pediatriche
•Pat reuma 12
•Dolori arti 38
•TASsite 9
•Febbre ric 5
64 pazienti
Ambulatorio di Reumatologia
Ospedale di Boscotrecase
BAMBINO SOFFERENTE CON
GRAVE DOLORE ARTICOLARE:
•Neoplasie
•Infezioni
•Patologie reumatologiche
BAMBINO SOFFERENTE SENZA
DOLORI ARTICOLARI
LOCALIZZATI:
•Neoplasie
•Infezioni
•Patologie reumatologiche
BAMBINO IN APPARENTE
BENESSERE
•Traumi
•Cause meccaniche
•Neoplasie
•Cause metaboliche
•Infezioni
•Patologie reumatologiche
•Cause psicopatologiche
•Varie
DOLORE
INFIAMMATORIO
DOLORE
MECCANICO
Insorgenza notturna
Insorgenza diurna
Rigidità mattutina
Aggravamento con il carico
Attenuazione con
moderata attività fisica
Modesta rigidità e
contrattura antalgica
Presenza dei tipici segni di Assenza o modestia di
flogosi: tumor rubor calor segni di flogosi
functio lesa
SAPER RICONOSCERE
SAPER RICONOSCERE
1. MALATTIA
PRIMITIVA DELLA
MEMBRANA
SINOVIALE
3. COINVOLGIMENTO
DELLA MEMBRANA
SINOVIALE
SECONDARIO A
PATOLOGIA
SISTEMICA
2. COINVOLGIMENTO DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
SECONDARIO AD UNA
PATOLOGIA INSORTA
PRIMITIVAMENTE IN ALTRA
STRUTTURA ARTICOLARE
– la cartilagine
d’incrostazione articolare
– il nucleo di ossificazione
epifisaria
– la cartilagine di
accrescimento epifisaria
– l’osso subcondrale
– le entesi
– i nuclei di ossificazione
apofisaria
OSTEOMIELITE/
ARTRITE SETTICA
COINVOLGIMENTO DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
SECONDARIO AD UNA
PATOLOGIA INSORTA
PRIMITIVAMENTE IN ALTRA
STRUTTURA ARTICOLARE:
OSSO SUBCONDRALE
Seronegative Enthesitis Arthritis/
Enthesitis Related Arthritis
COINVOLGIMENTO DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
SECONDARIO AD UNA
PATOLOGIA
INSORTA
PRIMITIVAMENTE
IN
ALTRA
STRUTTURA
ARTICOLARE:
entesi
ENTESITE
Dolore all’inserzione di un tendine
1960: medici cecoslovacchi
1970: utilizzo nella lingua inglese
1991: inclusione nei criteri ESSG
ANATOMIA DELLE ENTESI
1. FIBROSE: metafisi e diafisi ossa lunghe
2. FIBRO-CARTILAGINEE: zona di transizione
che si estende all’osso adiacente
vascolarizzazione: vasi periostali, midollo osseo e
vasi tendinei;
buona innervazione
Rosaria 6 aa 6/12
Artrite poliarticolare, ANA positiva
(1:160), dermatite al cuoio capelluto
(psoriasi?)
Rx arti inferiori:
demineralizzazione ed
assottigliamento della
corticale della testa del
perone dx; linee di
ispessimento periosteo
della metafisi prossimale
della tibia; area anulare di
trasparenza metafisaria
prossimale tibia sinistra.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA
ACUTA
Puntato midollare; midollo
sostituito per circa l’80%
da elementi altamente
immaturi.
3. COINVOLGIMENTO DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
SECONDARIO A PATOLOGIA
SISTEMICA
Neuroblastoma
3. COINVOLGIMENTO DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
SECONDARIO A PATOLOGIA
SISTEMICA
3. COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA
SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA
SISTEMICA
Vasculiti
Panarterite nodosa
Shoenlein Henoch
Arterite di Takayasu
3. COINVOLGIMENTO DELLA MEMBRANA
SINOVIALE SECONDARIO A PATOLOGIA
SISTEMICA
LES
DMS
Ilary…
Problema principale: febbre
Anamnesi familiare: non contributoria
Anamnesi patologica:
• esordio a 3 mesi: dopo il 1° vaccino
• successivamente episodi, ogni 20
giorni, poco responsivi ad antipiretici,
trattati sempre con antibiotici
Ilary…
Anamnesi patologica:
• Diagnostica:
Esami ematochimici: VES 42, PCR 8,4 (vn <6),
Hb 9,3 Urinocoltura: E.coli 500.000 UFC/ml.
• Trattamento:
Terapia antibiotica e controllo dopo 10 gg neg.
Febbre persiste
Ripete esami ematochimici: VES 57, PCR 148,
linfocitosi (linfo 61,5%)
Ricovero presso AUP Federico II
Febbre di origine sconosciuta ???
Condizione febbrile perdurante da almeno due settimane la cui
causa e’ difficilmente individuabile ad una prima valutazione
clinica
FORME INFETTIVE
DI ORGANO/SISTEMICHE
FORME
INFIAMMATORIE
NEOPLASIE
Altro
Infezioni vie Urinarie
AIG
LLA
Broncopolmonite
Malattia di Kawasaki
Linfoma…
Osteomielite
Malattia di Crohn
Endocardite
LES…
Ascesso peritonsillare
Meningite
Ascesso addominale
Sinusite
Infezione da EBV
Tubercolosi
Bartonella
Salmonellosi…
Seashore et al. Fever of unknown origin in children Pediatr Ann 2011
Diagnosi
ESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI di routine
 Emocromo, striscio periferico
 VES, PCR, fibrinogeno, ferritina, sideremia
 Funzione epatica e renale
 Immunoglobuline, LDH
 Esame urine e urinocoltura
 Mantoux emocoltura
 Rx torace, ecografia addome, ecocardiogramma
VES e PCR aumentate, anemia sideropenica, IgA
Durante il ricovero: comparsa di rash maculo-papulare
Akpede et al. Management of children with prolonged FUO Paediatr Drugs 2001
Febbre di origine sconosciuta (FUO)
FORME INFETTIVE
VIRALI
PARASSITARIE
- rosolia
-toxoplasmosi
- streptococco b-emolitico a - parvovirus b19
- borrelia burgdoferi
- varicella
- rickettsie (erlichiosi)
- adenovirus
- mycoplasma
- citomegalovirus
- bartonella henselae
- enterovirus
- salmonella
- epstein barr virus
- hav, hbv, hiv
BATTERICHE
INFEZIONI D’ORGANO
Infezioni vie Urinarie
Broncopolmonite
Osteomielite
Endocardite
Ascesso peritonsillare
Meningite
Ascesso addominale
Sinusite
FEBBRE
RASH
Indagini sierologiche
Indagini colturali
Ilary…
•Dimessa in apiressia, senza terapia, con programma di
follow up.
•Successivamente: ripresa di febbre, rash e artralgie.
NEOPLASIE
FORME
INFIAMMATORIE
FEBBRE
RASH
ARTRALGIE
Nuovo ricovero
ospedaliero:
Ripete esami di routine
Pratica:
- autoanticorpi,
complemento - CUGM
- TC total body
- puntato midollare
Diagnosi di dimissione: AIG sistemica
Terapia: FANS
AIG sistemica
Picchi febbrili quotidiani per almeno 2 sett.
febbre
rash
artrite
Linfoadenomegalia
sierositi
Epatosplenomegalia
 Naprossene
La terapia
antiinfiammatoria NON
occulta patologie serie
come neoplasie,
infezioni o artriti
croniche all’esordio,
quindi può essere
liberamente adoperata.




15 – 20 mg/Kg/die 2dO
Indometacina
1 –3 mg/Kg/die 3dO
Ibuprofene
35 – 45 mg/Kg/die 3dO
Flurbiprofene
3 – 5 mg/Kg/die 3dO
Diclofenac
2 – 3 mg/Kg/die 1dO
 Aspirina 75 – 90 mg/Kg/die 4dO
…la storia continua…
• Afte recidivanti, linfoadenopatia cervicale
• Episodi ripetuti di febbre (ogni 10-15gg), dolori addominali,
diarrea anche con sangue e muco
• Si ricovera ogni 3-2-1 mese -> reintroduzione indometacina
Colonscopia con biopsia: infiltrato infiammatorio
cronico attivo nella tunica propria, criptite e
microascessi criptici
Diagnosi: MICI
Terapia: prednisone e salazopirina
• Sospensione dello steroide:
FEBBRE senza diarrea o dolori addominali, ma con artralgie
AIG?
MICI? oppure?
Sindromi autoinfiammatorie
sistemiche
Gruppo di patologie caratterizzate da episodi
ricorrenti di infiammazione apparentemente
non provocati che mancano di elevato titolo
anticorpale o di cellule T antigene-specifiche
• Esordio in età pediatrica
• Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di
assoluto benessere
• Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare
• Accrescimento staturo-ponderale nella norma
• Complicanza grave a lungo termine: amiloidosi
• Ereditarietà mendeliana semplice.
FEBBRE PERIODICA
3 o più episodi febbrili di
origine sconosciuta, in
un periodo di 6 mesi, ad
almeno 1 settimana l’uno
dall’altro.
Barron K et al, 2010
SAPER RICONOSCERE
www.printo.it/periodicfever/
Diagnostic score periodic fever
Age at onset (months):……3m
Never
Sometimes
Abdominal
pain
Often
x
Aphtosis
Thoracic
pain
Always
x
Ilary:
alto rischio!
x
Diarrhoea
Family history: Yes…. No…x
x
Indagine
molecolare
Malattie autoinfiammatorie
Gattorno M, Caorsi R, 2011
…infine
HIDS
Terapia:
MTX 15 mg/m2
-> sintomatologia persiste
-> prednisone
-> ripete colonscopia (negativa!)
A Febbraio 2009: referto indagine molecolare per sindromi
autoinfiammatorie gene MVK:
 Mutazione missenso eterozigote esone 11
(c.1129G>A)responsabile della sostituzione aminoacidica
p.V377I (ereditata dal padre)
 Delezione interstiziale dell’esone 10 di 4 paia di basi,
c1096del14nt (difetto frameshift) (ereditata dalla madre)
-> Inizia Etanercept
-> A Gennaio 2010 inizia Anakinra
Flow-chart diagnostica
Gattorno et al. A diagnostic score for molecular analysis of ereditary autoinflammatory
syndromes with periodic fever in children Arthritis Rheum 2008
Take home messages
 Importanza dell’anamnesi e del decorso
clinico…
 Escludere in primis neoplasie e infezioni
 Considerare le malattie genetico/metaboliche
e febbri periodiche congenite nella
diagnostica differenziale nei pz con
manifestazioni osteo-articolari
 La diagnosi: non sempre gli stessi tasselli
formano un unico mosaico!
Take home messages
• Fatti aiutare da:
-
Storia clinica
Esame obiettivo
Indici di flogosi e emocromo
Reumatologo pediatra
Arrivederci alla
prossima
puntata…….
GRAZIE!!!