PER I GENITORI
SCHEDA MEDICA
Numero libretto sanitario/codice fiscale_.__________________________
Malattie esantematiche contratte _______________________________
_________________________________________________________
Vaccinazioni effettuate _______________________________________
_________________________________________________________
data ultima antitetanica _______________________________________
Allergie a cibi, medicinali, altro__________________________________
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_________________________________________________________
Eventuali medicine da somministrare _____________________________
_________________________________________________________
Recapito telefonico dei genitori durante il campo ____________________
_________________________________________________________
Altre notizie utili ___________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
E-mail genitori:______________________________________________
ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS
CATTOLICI ITALIANI
Regione Puglia - Via O. Tupputti, 48 70 126 Bari-Mungivacca
Telefono +39 0805486101 – Fax +39 0805911212
http:// www.puglia.agesci.it – E-mail: [email protected]
“CAMPETTI PICCOLE ORME PUGLIA 2012”
Parteciperò al campetto:
A _________________ dal __________ al _______________
B _________________ dal __________ al ____________
Cod. personale:__________
Cognome _________________________________________
Nome: ___________________________________________
Nato/a: ___________________ il_____________________
Indirizzo: via / piazza ______________________n°________
C.A.P._______ città______________ Telefono:___________
Gruppo scout: ________________ Zona: ________________
Branco / Cerchio: misto
maschile
femminile
DURANTE IL CAMPO POTRETE RINTRACCIARE:
AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI
Io sottoscritto ______________________________________ genitore
del Lupetto/Coccinella ______________________________
AUTORIZZO mio/a figlio/a a partecipare al campetto di Piccole Orme
della regione Puglia che avrà luogo dal _____________al_____________
in località _________________________________.
In caso di effettiva necessità e di pericolo per l’incolumità del proprio
figlio/a qualora fosse impossibile mettersi in contatto con me medesimo,
AUTORIZZO i Capi Campo a far sottoporre sotto responsabilità medica il
proprio figlio/a a tutte le visite, terapie o indagini (radiografie, analisi,
interventi chirurgici, etc.) che potrebbero rendersi necessarie presso
ambulatori e/o ospedali delle Aziende Sanitarie Locali Nazionali.
Ai sensi del D. Lgs 196/2003, AUTORIZZO i capi responsabili del campo
ad usufruire dei dati personali contenuti in questa scheda per i soli fini
necessari alla realizzazione del campo di Piccole Orme.
Data:_____________Firma genitori_____________________________
Capo Unità:
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
E-mail:_______________________ITER formativo: cft cfm cfa brevetto
Genitori:
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
Spazio riservato alla
segreteria AGESCI PUGLIA:
Incolla qui
la tua foto
Ciao, mi chiamo ________________________sono un __ coccinella/lupetto/a
del Branco/Cerchio ______________________________e faccio parte della
sestiglia _______________________sono alto/a circa ________, peso circa
___________ , ho dei bellissimi capelli ______________________e occhi di
colore ______________il mio piatto preferito è______________________
e il mio gioco preferito è ________________________________________
comunque “Eccomi” qui:
Mi piace tanto fare ____________________________________________
____________________________
perché ______________________
____________________________
I miei amici sono _______________
e con loro mi piace ______________
Sono entrato/a nel B/C il _________
Ho fatto la Promessa il ___________
Ho già conquistato le specialità di:
____________________________
____________________________
e mi sto impegnando per la specialità di:
Disegna il tuo viso
_____________________________
In questo momento sto cacciando una grossa preda che mi farà diventare
un___lupo/coccinella __________________________________________
Ho deciso di dare “Del Mio Meglio” partecipando al campo di “PICCOLE ORME”
perché______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Al campo mi piacerebbe trovare tanta_______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Invece vorrei ritornare nel mio B/C ricco/a di _________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Ma ora basta con le chiacchiere vi parlo un po’ meglio di me___________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
PER I CAPI B/C
Vi parlo un po’ di ______________________________ e del suo carattere
_________________________________________________________
_________________________________________________________
riesce in___________________________________________________
_________________________________________________________
trova maggiori difficoltà in _____________________________________
_________________________________________________________
gli abbiamo proposto questa esperienza perché ______________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
come è inserito il campetto nella pista/volo__________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Osservazioni utili per i Capi Campo________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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P.S. Il Branco/Cerchio ha una durata:
triennale
quadriennale
Firma dei capi B/C__________________________________________________
… ed ora le notizie logistiche …
Quota d’iscrizione: € 40,00 di cui: 15 euro da versare all’atto dell’iscrizione sul CCP
18613703 intestato a: AGESCI PUGLIA, Via O. Tupputi, 48, 70126 BARI,
specificando nella causale “Piccole Orme 2012”, il nome del partecipante ed il
campo a cui si richiede di partecipare, ed ulteriori 25 euro da consegnare
all’arrivo al campetto ai relativi capi.
Le schede di iscrizione, insieme alla matrice del CCP dovranno essere spedite
complete, alla Segreteria regionale AGESCI PUGLIA,all’indirizzo sopra riportato
tra il 15 MAGGIO ed il 15 LUGLIO 2012;
Saranno ammessi a ciascun campo massimo due L/C per B/C per un totale di
30 iscritti ai quali seguirà una lista d’attesa.
Per ulteriori informazioni sulle Piccole Orme potete contattare gli Incaricati
Regionali alla Branca L/C o il Referente Piccole Orme Puglia:
IAB L/C- Angela De Gioia:
349.2156736
e-mail: [email protected]
IAB L/C- Antonio Zecchini:
339.1038266
e-mail: [email protected]
Ref. P.O.- Roberto Cuppone
328.4768374
e-mail: [email protected]
Segreteria Regionale AGESCI PUGLIA 080.5486101