PER I GENITORI
SCHEDA MEDICA
Numero libretto sanitario/codice fiscale_.__________________________
Malattie esantematiche contratte _______________________________
_________________________________________________________
Vaccinazioni effettuate _______________________________________
_________________________________________________________
data ultima antitetanica _______________________________________
Allergie a cibi, medicinali, altro__________________________________
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Eventuali medicine da somministrare _____________________________
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Recapito telefonico dei genitori durante il campo ____________________
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Altre notizie utili ___________________________________________
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E-mail genitori:______________________________________________
AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI
Io sottoscritto ____________________________________ genitore del
Lupetto/Coccinella _______________________________ autorizzo mio/a
figlio/a a partecipare al campetto di Piccole Orme della regione Puglia che
avrà luogo dal _________al _________ in località ___________________.
In caso di effettiva necessità e di pericolo per l’incolumità del proprio figlio/a qualora
fosse impossibile mettersi in contatto con me medesimo AUTORIZZO i Capi Campo a
far sottoporre sotto responsabilità medica il proprio figlio/a a tutte le visite, terapie
o indagini (radiografie, analisi, interventi chirurgici, etc.) che potrebbero rendersi
necessarie presso ambulatori e/o ospedali delle Aziende Sanitarie Locali Nazionali.
Ai sensi del D. Lgs 196/2003, AUTORIZZO i capi responsabili del campo ad usufruire
dei dati personali contenuti in questa scheda per i soli fini necessari alla realizzazione
del campo di Piccole Orme.
Data:___________________
Firma genitori ______________________________________________
“CAMPETTI PICCOLE ORME PUGLIA 2008”
Parteciperò al campetto:
A _________________ dal __________ al ______________
B _________________ dal __________ al ___________
Cod. personale:__________
Cognome ________________________________________
Nome: __________________________________________
Nato/a: ___________________ il____________________
Indirizzo: via / piazza ______________________n°_______
C.A.P._______ città______________ Telefono:__________
Gruppo scout: ________________ Zona: _______________
Branco / Cerchio: misto
maschile femminile
DURANTE IL CAMPO POTRETE RINTRACCIARE:
Capo Unità:
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
E-mail:_______________________ITER formativo: cfm cfa brevetto
Genitori:
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
Cognome _____________________ Nome _______________________
Tel. _________________________Cellulare _____________________
Spazio riservato alla
segreteria regionale:
Incolla la tua foto
Ciao, mi chiamo ______________________ sono un __ coccinella/lupetto/a
del Branco/Cerchio ____________________________e faccio parte della
sestiglia ______________________ sono alto/a circa _______ , peso circa
___________ , ho dei bellissimi capelli ____________________ e occhi di
colore _______________ il mio piatto preferito è___________________
e il mio gioco preferito è _______________________________________
comunque “Eccomi” qui:
Mi piace tanto fare _____________
____________________________
perché ______________________
____________________________
I miei amici sono _______________
e con loro mi piace ______________
Sono entrato/a nel B/C il _________
ho fatto la Promessa il ___________
Ho già conquistato le specialità di:
____________________________
____________________________
Disegna il tuo viso
e mi sto impegnando per la specialità di:____________________________
In questo momento sto cacciando una grossa preda che mi farà diventare
un___lupo/coccinella __________________________________________
Ho deciso di dare “Del Mio Meglio” partecipando al campo di “PICCOLE
ORME” perché_______________________________________________
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Al campo mi piacerebbe trovare tanta______________________________
__________________________________________________________
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Invece vorrei ritornare nel mio B/C ricco/a di _______________________
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Ma ora basta con le chiacchiere vi parlo un po’ meglio di me___________
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__________________________________________________________
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PER I CAPI B/C
Vi parlo un po’ di ___________________________ e del suo carattere
________________________________________________________
________________________________________________________
riesce in ________________________________________________
________________________________________________________
trova maggiori difficoltà in __________________________________
________________________________________________________
gli abbiamo proposto questa esperienza perché _____________________
________________________________________________________
________________________________________________________
come è inserito il campetto nella pista/volo_______________________
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Osservazioni utili per i Capi Campo_____________________________
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P.S. Il Branco/Cerchio ha una durata: triennale
quadriennale
Firma del capo B/C___________________________
… ed ora le notizie logistiche …
Quota d’iscrizione: € 35,00 da versare sul CCP 18613703 intestato a AGESCI
PUGLIA Via O. Tupputi, 48, 70126 BARI, specificando nella causale “Piccole
Orme”.
֠Le schede di iscrizione, insieme alla matrice del CCP dovranno essere
spedite complete, alla Segreteria regionale AGESCI PUGLIA, Via O. Tupputi, 48,
70126 BARI, tra il 1 MAGGIO ed il 30 GIUGNO 2008;
֠Saranno ammessi a ciascun campo massimo due L/C per B/C per un totale di
30 iscritti ai quali seguirà una lista d’attesa;
Per ulteriori informazioni sulle Piccole Orme potete rivolgervi al referente
regionale delle Piccole Orme e/o alla Segreteria Regionale AGESCI PUGLIA:
Antonio Zecchini
Segreteria Regionale AGESCI PUGLIA
339.1038266
080.5486101