MODULO DI ISCRIZIONE
ARMATORE
Nome
Residente in
Via
Cognome
CAP
Cellulare
Città
Prov
E-mail
NOME
YACHT
Circolo Velico
Tipo
Modell
o
Cantiere
N°
Velico
N°
Matricol
a
Circolo
Colore
scafo
Stazzat
o IRC o
ORC?
Lunghezza fuori tutto:
Richiesta ormeggio
Anno del varo:
NO SI
Periodo:
DATI PER CLASSIFICA OVERALL
Ponte in teak completo.
Presenza di salpa ancore, completamente installato, e catena, almeno mt.30.
Uso esclusivo di vele bianche
Vele in cotone o dacron.
Anno del varo anteriore al 1992.
Presenza di elica a pale fisse
Genoa inferito su avvolgifiocco.
Randa inferita su avvolgiranda.
Armamento in testa albero.
Scafo o attrezzature, o parti di esse, in carbonio.
Data……………………………
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2. Trattamento dati personali. Ai sensi dell'articolo 11 della legge n°675/1996 essendo edotto di quanto
previsto dall'art 10 della citata legge DO / NON DO* il mio consenso al trattamento dei dati personali sopra
riportati. (*Cancellare la voce che non interessa)
Data……………………………
Firma Armatore……………………………………………….
3. DICHIARO che l’assicurazione RCT della mia imbarcazione prevede l’estensione alla partecipazione alle
regate veliche.
Data……………………………
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4. In riferimento alla regata in oggetto AUTORIZZO / NON AUTORIZZO* gli organizzatori all’utilizzo delle
immagini della mia imbarcazione e dell’equipaggio (Cancellare la voce che non interessa)
Data……………………………
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5. Documentazione da presentare al momento dell’iscrizione:




copia del certificato di assicurazione R.C. con massimale minimo di € 1.000.000,00, con
estensione della validità alle competizioni veliche in genere;
copia del bonifico di pagamento della tassa di iscrizione;
copia del libretto di navigazione (e originale in visione);
fotografia della barca;
ELENCO EQUIPAGGIO
PERLE DI LIVORNO
Nome
data: 05/06/2015
Cognome
Anno di Nascita
Dichiaro che i dati di cui sopra sono veritieri e mi impegno a comunicare tempestivamente al
Comitato Organizzatore ogni possibile variazione prima dell’inizio della regata.
Data……………………………
Firma Armatore……………………………………….