Comune di
Volongo (Cr)
(Marca da bollo € 16,00)
Al Sindaco del Comune di Volongo (Cr)
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
E RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER L’INSTALLAZIONE DI ATTRAZIONI
DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE CON CONTESTUALE RICHIESTA DI CONCESSIONE DI
SUOLO PUBBLICO – FIERA DI OTTOBRE 2015 6^ edizione
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a in ____________________________________
provincia _____________ stato _________________________________ cittadinanza ________________________________
il ________________ e residente in ___________________________ via __________________________________ n. ______
tel. _______________________ C.F. ____________________________________, in qualità di titolare / legale rappresentante
della ditta (società o ditta individuale) _______________________________________________________________________
con sede in ___________________________________ via ____________________________________________ n. ______
C.F. ______________________________________________ P. IVA ________________________ tel. __________________
manifesta il proprio interesse a presenziare con propria struttura e
CHIEDE
Il rilascio della licenza di cui all’art. 69 del T.U. delle Leggi di P.S. approvato con R.D. n. 773 del
18/06/1931 per operare nel Comune di Volongo in occasione della
FIERA DI OTTOBRE di Volongo (CR), del 11 ottobre 2015
con la seguente attività di attrazione:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
che occupa complessivi (comprensivi di pedana e cassa) totali mq ______ parziali m. __________ x m. ______
cassa m. ________ x m. ________ diam. __________ di cui allega alla presente foto
a tal fine consapevole che, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni false comportano l’applicazione delle
specifiche sanzioni penali, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 11 del T.U.L.P.S. e di non essere sottoposto a misure di prevenzione
antimafia.
Il sottoscritto si impegna, in caso di accoglimento, a produrre la documentazione integrativa.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. n° 196/03 e prende atto delle
informazioni di cui all’art. 13 dello stesso decreto.
Via Cavour, 8 – 26030 VOLONGO (CR) - Tel.0372845914 – Fax 0372845756 - C.F. 80003570191 - P.IVA 00325750198
e-mail [email protected] - [email protected]
Orari di apertura uffici: lun., mar, gio. e ven. dalle ore 10.00 alle ore 12.30, sabato dalle ore 8.30 alle ore 12.30 (mercoledì chiuso)
Vi informiamo che il trattamento dei Vostri dati è da noi eseguito nel rispetto del D.Lgs 196/2003 e s.m.i..
In relazione a tale trattamento potete esercitare i diritti di cui all’art. 7 contattandoci agli usuali recapiti.
Eventuali precisazioni o note:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
E ALLEGA
Fotocopia documento di identità valido (nel caso in cui la firma non sia apposta alla presenza del dipendente addetto alla
ricezione)
Fotocopia autorizzazione del Comune di residenza
Fotografia aggiornata dell’attrazione/delle attrazioni
Copia del certificato di collaudo statico ed elettrico in corso di validità a firma di professionista abilitato
Copia della polizza di assicurazione
Copia del libretto di circolazione (se trattasi di attrazione montata su autoveicolo)
Altro _____________________________________________________________________________________________
Contatti utili per eventuali comunicazioni:
Tel. ___________________ fax ___________________ e-mail ________________________________
_________________________ , li ______________________
___________________________________
(firma)
(1)
(1)
firma da apporre in presenza dell’impiegato addetto a meno che non si alleghi copia di documento di
identità del sottoscrittore
RISERVATO ALL’UFFICIO
Sottoscrizione apposta in mia presenza, oggi ________________________________
L’IMPIEGATO ADDETTO
_____________________________________
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