BOLLO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER GESTIONE DI ATTRAZIONI DELLO
SPETTACOLO VIAGGIANTE DURANTE LO SVOLGIMENTO DEL LUNA PARK
INVERNALE
(ART. 68 E 69 TULPS)
DA PRESENTARE ENTRO E NON OLTRE IL 15 GENNAIO 2015 (a pena di decadenza)
(il modello è disponibile nei siti internet http://www.valtiberina.toscana.it
http://www.comune.sansepolcro.ar.it)
La domanda dovrà pervenire esclusivamente per via telematica all’indirizzo PEC: [email protected]
Spett. UFFICIO SUAP Associato
c/o UNIONE MONTANA DEI COMUNI
DELLA VALTIBERINA TOSCANA
Via San Giuseppe,32
52037 SANSEPOLCRO (AR)
Il sottoscritto:
Cognome_______________________________________Nome____________________________
Data di nascita____/____/____ Luogo di nascita________________________________(Prov. ___)
Cittadinanza_________________________________
Residenza: Comune di ___________________________________CAP____________ (Prov. ____)
Via/P.zza_______________________________________ n°__________
Eventuale recapito postale diverso dalla residenza_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Titolare della licenza n° _________ rilasciata dal Comune di __________________________ in
data_____________________ per gestire attrazioni dello spettacolo viaggiante
CF
P.IVA
Tel. _____________________________________ Fax_______________________________
E-mail ________________________________________@_______________________________
RICHIESTA DI INSTALLARE ATTRAZIONE SPETTACOLO VIAGGIANTE (art. 69
T.U.L.P.S.) PRESSO IL LUNA PARK
IN QUALITA’ DI
 Titolare
 Legale Rappresentante
 Altro _________________________________________________________
DELL’ IMPRESA / AZIENDA
Denominazione o ragione sociale__________________________________________________
Ditta individuale
Società (specificarne tipo)__________________________
Altro
C.F. __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
P. IVA (se diversa da C.F.) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Con sede legale nel Comune di___________________________prov._____ C.A.P._____________
via, viale, piazza ____________________________________________________ n°____________
tel. ____________________________
cell.____________________________________
fax. ___________________________
e-mail __________________________________
p.e.c. ___________________________________________________________________________
Iscritta al registro imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________dal_____________
al numero (Registro Imprese) _______________________ Numero REA __________________
In attesa di iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A.
Non tenuto conto all’iscrizione in quanto Ente o altra struttura
Titolare di autorizzazione dello spettacolo viaggiante ai sensi dell’art. 69 T.U.L.P.S. e rilasciata dal
Comune di ________________________ Prot.__________________ in data ____/____/______
(Compilare solo in caso di subingresso)
subentro della ditta ________________________________________ in data ____/____/______
per effetto di________________________________ (cessione – affitto – donazione – successione)
copia dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata dal notaio del trapasso dell’azienda o
relativa certificazione notarile
CHIEDE
di partecipare al Luna Park (anno_______) ed essere autorizzato ad occupare relativo suolo
pubblico installando le seguenti attrazioni (indispensabili ai fini del calcolo del Canone TOSAP):
Per il periodo dal ____/____/_______ al ____/_____/______ (art. 3 del Regolamento Comunale)
1
attrazione denominata____________________________________________________________
codice identificativo______________________________________________
misure: lunghezza (m) ________ profondità (m) _________ altezza (m) ________ cassa_______
di cui allega:
collaudo
fotografia
assicurazione
peso e scheda tecnica
2
attrazione denominata____________________________________________________________
codice identificativo______________________________________________
misure: lunghezza (m) ________ profondità (m) _________ altezza (m) ________ cassa_______
di cui allega:
collaudo
fotografia
assicurazione
peso e scheda tecnica
3
attrazione denominata____________________________________________________________
codice identificativo______________________________________________
misure: lunghezza (m) ________ profondità (m) _________ altezza (m) ________ cassa_______
di cui allega:
collaudo
fotografia
assicurazione
peso e scheda tecnica
E di avere al seguito la seguente abitazione/roulotte (indispensabili per l’ assegnazione della piazzola e
ai fini del calcolo del Canone TOSAP):
Per il periodo dal ____/____/________ al ____/_____/_______ (art. 8 del Regolamento Comunale).
Tipologia e ingombri a terra di medesima dimensione alla precedente edizione (anno________)
Tipologia ___________________________
ingombro a terra (m) ________ x _________
Tipologia ___________________________
ingombro a terra (m) ________ x _________
Tipologia ___________________________
ingombro a terra (m) ________ x _________
Tipologia ___________________________
ingombro a terra (m) ________ x _________
Tipologia ___________________________
ingombro a terra (m) ________ x _________
Il/la sottoscritto/a a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso
di dichiarazioni mendaci, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità di atti di cui all'art. 76 del
D.P.R. 445/00, dell'art. 21 della L. 241/90 e dell’art. 483 del Codice Penale
DICHIARA
- di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’ attività (art. 11 TULPS);
- di aver ottemperato all'istruzione dei propri figli come previsto dall'art. 12 del T.U.L.P.S.;
- che non sussistono nel suo confronto cause di divieto, o di decadenza o di sospensione ad
ottenere o mantenere l’ autorizzazione di spettacolo viaggiante previste dalla vigente normativa
“antimafia” e di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti della ditta
stessa e degli altri soggetti indicati dall’art. 10 L. 31/05/1965 n. 575;
DICHIARA
di essere a conoscenza che a seguito dell’istanza sarà redatta apposita graduatoria con
l’assegnazione delle aree che sarà pubblicata sul sito internet dell’ Unione Montana dei
Comuni della Valtiberina e del Comune di Sansepolcro e per tanto il sottoscritto è tenuto a
verificare nei suddetti siti in quanto non verrà inviata ulteriore comunicazione;
di aver preso visione che non saranno accolte domande di sostituzione dell’ attrazione gestita
nei precedenti anni e di accettare le condizioni previste dall’ avviso;
di impegnarsi ad effettuare i pagamenti previsti prima di occupare l’area assegnata;
di essere a conoscenza che nell’ ipotesi di mancato pagamento della cauzione e della TOSAP
non sarà consentito l’ingresso nell’area.
-
-
ALLEGA:
-
copia del documento d'identità in corso di validità del dichiarante;
documentazione fotografica a colori e aggiornata delle attrazioni che si intendono installare;
copia licenza annuale;
copia collaudo annuale;
copia polizza assicurativa.
data
Firma del titolare o del legale rappresentante
_____/_____/_______
_______________________________________________
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30·giugno 2003, n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per
l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure
strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti
che lo riguardano.
data
Firma del titolare o del legale rappresentante
_____/_____/_______
_______________________________________________
Se l’istanza sarà accolta, dovranno essere esibiti i sotto elencati documenti:
1)
2)
3)
4)
copia documento d’identità del richiedente e del tecnico;
copia licenza di esercizio;
copia iscrizione registro piccoli imprenditori;
attestato di idoneità per la gestione delle attrazioni o collaudo annuale di perfetto montaggio
redatto da tecnico abilitato;
5) attestato di conformità dell’impianto elettrico redatto da tecnico abilitato;
6) copia del manuale d’uso e manutenzione di ogni singola attrazione;
7) copia del libretto dell’attività di ogni singola attrazione;
8) marca da bollo da € 16,00;
9) certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati;
10) fotografia dell’attrazione;
11) Polizza assicurativa (DA ESIBIRE ANCHE PER I GIOCHI A PREMIO);
12) Versamento del deposito cauzionale presso la Tesoreria Comunale Banca Monte dei Paschi di
Siena filiale di Sansepolcro (IBAN: IT 77 U 01030 71610 00000 1302330) inserendo la
Causale “Deposito cauzionale Luna Park 2014” di:
- € 100,00 per ogni piccola attrazione;
- € 200,00 per ogni media attrazione;
- € 300, 00 per ogni grande attrazione.
13) Copia libretto di circolazione (se si tratta di attrazioni montate su veicoli);
14) Certificato di attribuzione numero identificativo di ogni singola attrazione;
15) Ricevuta attestante il versamento degli oneri dovuti per l’occupazione di suolo pubblico. Il
versamento dovrà essere effettuato presso l’Ufficio Tributi del Comune di Sansepolcro (Sig.ra
Antonelli Paola).
______________________________, lì_____________________
L’interessato
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