Il riscontro diretto dell’ufficio, attestato da timbro datario di avvenuto ricevimento ovvero l’attestato di ricevimento mediante servizio
postale, costituisce comunicazione di avvio del procedimento amministrativo previsto dall’art.7 della L.n.241/1990 e s.m.i., con i
medesimi effetti giuridici.
A CITTÀ DI SESTO CALENDE
Spazio per l’apposizione della
Marca da bollo da € 14,62
(Provincia di Varese)
Servizio Urbanistica e Commercio
n° ________________________
Escluse ONLUS (con presentazione
di idonea certificazione) ed enti
pubblici
e-mail [email protected]
pec [email protected]
DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER SPETTACOLI VIAGGIANTI
CON EVENTUALI PROCEDIMENTI CONNESSI
(OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO, RICHIESTA DI PATROCINIO)
UFFICI COMUNALI INTERESSATI:
COMMERCIO
LAVORI PUBBLICI – MANUTENZIONI –
ECOLOGIA
POLIZIA LOCALE
PATRIMONIO
CULTURA
EDILIZIA PRIVATA
Prot. N°
Sesto Calende, data __________________________
MODELLO D
DOMANDA DI:
1. PERMESSO PER ATTIVITA' DI SPETTACOLO VIAGGIANTE (ARTT. 69 - 80 TULPS)
2. CONCESSIONE PER OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO
3. PATROCINIO COMUNALE
OGGETTO: TIPO DI SPETTACOLO VIAGGIANTE: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza: Comune
Provincia
In via/p.zza
n°
οM
οF
C.A.P.
Tel. ____________________ Cell. _______________________ e-mail __________________________________________________
In qualità di
Titolare dell’omonima impresa individuale
Legale rappresentante della società
Altro
Codice Fiscale
Partita I.V.A.(se diverso da C.F.)
Denominazione o ragione sociale
Con sede nel Comune di
Provincia
In via/p.zza
n°
C.A.P.
Tel. ______________________________ e-mail_______________________
N° d’iscrizione al Registro Imprese
CCIAA di
Altre informazioni rilevanti:
_____________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
Di poter collocare la propria attrazione denominata
Sul territorio in località:
Per il periodo dal
al
DICHIARA
di avere la disponibilità dell’area privata a titolo di
(proprietà, affitto, uso gratuito, ecc.)
di conseguire la disponibilità dell'area pubblica con la presente richiesta di occupazione di suolo pubblico
data __________________________
FIRMA
________________________________________
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO (ART. 13 Dlgs.196/2003)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali.
Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di
registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli
elementi richiesti potrà essere sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni
di legge. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del DLgs 196/2003.
Titolare e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Urbanistica e Commercio.
COMUNICAZIONE AVVIO DELPROCEDIMENTO (ART. 8 Legge n.241/1990)
L’unità organizzativa competente a curare la relativa istruttoria è il Servizio Urbanistica e Commercio.
L’incaricato dell’istruttoria della pratica quale Responsabile del Procedimento è la sig.ra Carla Bagaglio dell'Ufficio
Commercio – tel. 0331 / 928117 - fax 0331 / 920114.
Il termine di conclusione del procedimento (30 gg.) decorre dal ricevimento della domanda regolare e completa degli
allegati.
Decorso tale termine può essere proposto ricorso avverso il silenzio, anche senza necessità di preventiva diffida, entro
un anno dalla scadenza del termine dello stesso.
Presso l’unità organizzativa competente è possibile prendere visione degli atti del procedimento, nei limiti previsti dalla
legge sul diritto di accesso.
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI PERMESSO AI SENSI DEGLI ARTT. 69 80 DEL T.U.LL.P.S. PER MANIFESTAZIONI TEMPORANEE PER LE GIOSTRE E ALTRE
ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE
PER SINGOLE INSTRALLAZIONI MONTATE E GESTITE SOTTO LA DIRETTA
RESPONSABILITA' DEI SINGOLI GESTORI:
Presentazione della domanda secondo il Modello D
n. 2 marche da bollo da € 14,62 (una per la domanda e una per il rilascio dell’autorizzazione); sono escluse
dal pagamento del bollo le ONLUS (con presentazione di idonea certificazione) e gli enti pubblici;
Dichiarazione del gestore sulla tipologia della attrazione, sul relativo inserimento e conformità a quanto
contenuto nell'apposito elenco ministeriale e sulla classificazione di importanza (piccola-media-grande),
corredata da documentazione probante la completa disponibilità a titolo di proprietà, di locazione
finanziaria o altro;
Copia della licenza di esercizio ex art. 69 del TULLPS dalla quale risultino il tipo di giostra, l'inserimento
della stessa nell'apposito elenco ministeriale con relativa classificazione d'importanza (piccola-mediagrande)
Copia polizza di assicurazione delle attrazioni e quietanza del versamento annuale del premio valida per il
periodo della manifestazione (richiesta per ogni tipo di attrazione)
Copia conforme del certificato di collaudo statico in origine e/o della verifica annuale dell'idoneità
delle strutture portanti, apparati meccanici, elettrici ed idraulici dell'attrazione, sottoscritta da idoneo
tecnico abilitato;
Nel caso di strutture che necessitano, per le loro caratteristiche costruttive e meccaniche utilizzate, di
specifiche prove di collaudo dovrà essere allegata la relativa certificazione
Manuale d’uso e manutenzione ed il libretto dell’attrazione redatto dal costruttore con le istruzioni
complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione
Indicazione della potenza in KW utilizzata per l’attività
Attestazione del numero e del tipo di estintori in dotazione, ove prescritti
Nulla osta SIAE
Autocertificazione antimafia e del possesso dei requisiti soggettivi (compilare il relativo Quadro riportato in
calce).
DOCUMENTAZIONE DA DEPOSITARE PRIMA DELL’INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE:
Dichiarazione di conformità degli impianti, redatta nelle forme del Decreto Ministeriale 37/2008
(se rientrante nell’ambito) o di corretto montaggio secondo la Legge 1 marzo 1968 n. 186, rilasciata
da tecnico abilitato, comprensiva di riferimenti al progetto, relazione sulla tipologia dei materiali, dati
identificativi di rispondenza alla regola dell'arte, copia del certificato di riconoscimento dei requisiti
tecnico-professionali dell'installatore;
Dichiarazione di corretto montaggio da parte di professionista abilitato in cui si assicuri la presenza
di un progetto iniziale (statico, elettrico ed elettromeccanico) e che riporti gli estremi del primo
collaudo e dell'ultima verifica annuale in corso di validità (data, luogo, professionista)
Per eventuale gruppo elettrogeno, la attestazione a firma di tecnico abilitato che l’impianto e
relativo serbatoio di combustibile è installato secondo le indicazioni progettuali e, per quanto non
evidenziato nella documentazione illustrativa, che, ai fini della sicurezza, risponde alle vigenti norme
di buona tecnica (da citare espressamente: norme di sicurezza antincendio: Circ. M.I.
31/31.08.1978; Circ. M.I. 12/08.07.2003; lettera M.I. n. 13148/4188 del 28.07.90; lettera M.I.
P714/4101 del 26.07.2000)
Attestazione a firma del gestore sul nominativo del conduttore, sulla relativa adeguata formazione
al corretto e sicuro utilizzo della attrazione, sulle eventuali limitazioni di accesso alla giostra da parte
di minori o persone con problemi di salute, sulle istruzioni al pubblico compresi i comportamenti da
tenere in casi di possibili situazioni di pericolo per la pubblica incolumità; tale attestazione occorre
anche quando il conduttore coincide con il gestore.
PROCEDIMENTO 2. OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO:
CHIEDE
La concessione ad occupare temporaneamente una porzione di area pubblica ubicata in via
….…………….……..………..………..................all’altezza del N. civico ………….
delle dimensioni di m. …….…… x m…..…………..= mq …………………………………………..
per lo stesso periodo indicato per la manifestazione
per il periodo dal giorno …………………ore………………al giorno………………..:::ore………………..
tra gli elaborati allega: planimetria con l’indicazione delle misure, con l’ubicazione esatta del luogo ove si intende
effettuare l’occupazione da cui possa ricavarsi la superficie occupata, in riferimento anche alle strade pubbliche
circostanti, delle quali andrà indicata la larghezza di marciapiedi e carreggiata; descrizione tecnica degli
strumenti utilizzati per l’occupazione
con pagamento della COSAP
gratuitamente per richiesta di concessione patrocinio (vedere PROCEDIMENTO 3)
AI FINI DELL'OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO DICHIARA
che (barrare la/e casella/e interessata/e):
per effettuare l’occupazione non occorre manomettere il suolo pubblico
per effettuare l’occupazione occorre manomettere il suolo pubblico come da permesso già rilasciato dal Servizio
Manutenzioni e Lavori Pubblici n° ____________ del ____________
la superficie da occupare include n. …… posti di parcheggio pubblico.
l’occupazione non comporta la variazione del normale flusso veicolare
l’occupazione comporta la variazione del normale flusso veicolare e pertanto chiede l’emissione della relativa
ordinanza per:
chiusura totale
senso unico
senso unico alternato
divieto di sosta
DICHIARA ALTRESI’
di essere informato che l’occupazione è soggetta al pagamento del relativo canone comunale, secondo
le tariffe previste, da effettuarsi con una delle seguenti modalità: versamento su conto corrente postale n.
10140218 intestato “COMUNE SESTO CALENDE SERVIZIO TESORERIA TRIBUTI MINORI”;
versamento presso la Tesoreria Comunale Banca Intesa San Paolo, filiale di Sesto Calende, piazza
Garibaldi.
(per il solo caso di emissione di ordinanza)
che installerà tutta la segnaletica prevista nell’ordinanza a propria cura e spese;
che durante i lavori verranno rispettate le vigenti norme di legge e le prescrizioni impartite dagli Organi
competenti;
che verranno rispettate le disposizioni contenute nel Decreto 10/07/2002 del Ministero delle infrastrutture
e dei Trasporti, pubblicato sulla G.U. n. 226 del 26/09/2002;
che la disciplina della circolazione veicolare e pedonale durante l’esecuzione dei lavori avverrà sempre
in ragione di sicurezza per l’incolumità dei cittadini;
che i disagi creati saranno ridotti al minimo indispensabile, fatte salve le cautele di cui al punto
precedente;
che provvederà, con propri mezzi, a garantire una corretta e puntuale informazione ai residenti nella
zona interessata dall’occupazione;
che la segnaletica impegnata nei cantieri stradali sarà conforme a quella prevista dal D.P.R. 495/92
(regolamento di attuazione ed esecuzione del nuovo codice della strada), nonché efficiente ed efficace;
PROCEDIMENTO 3. PATROCINIO:
PRESA VISIONE DELLE MODALITA’ ED INDIRIZZI PER LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO
(di cui alla Delibera di Giunta Comunale n. 109/2005)
CHIEDE
la concessione del patrocinio:
non oneroso
oneroso rispetto alle seguenti richieste economiche:
1) ………………………………………… ……………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………………………………..
4) ……….………………………………………………………………………………………………….
per:
la medesima attività/iniziativa/manifestazione oggetto della presente domanda della quale è già
allegato il programma dettagliato
singola attività/iniziativa/manifestazione all'interno di quelle oggetto della presente domanda per la
quale si indica il relativo programma dettagliato:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
con il patrocinio richiede anche:
la concessione gratuita dei seguenti locali e/o impianti e attrezzature di proprietà e/o forniti dal
Comune:
…………………………………………………………………………………………………………………
l’occupazione suolo pubblico gratuito delle seguenti piazze, vie o spazi pubblici
……………………………………………………………………………………………………………………
fornitura energia elettrica gratuita ……………………………………………………………………………
fornitura acquedotto gratuita …………………………………………………………………………………
altro (specificare) ………………………………………………………………………………………………
DICHIARA
che l'iniziativa, attività o manifestazioni per la quale viene richiesto il patrocinio comunale
non ha scopo di lucro
ha scopo di lucro (*)
(*) N.B.: l’attività ha scopo di lucro, ovvero carattere imprenditoriale, qualora vi sia il pagamento di un biglietto
d’ingresso, raccolta fondi, anche per beneficenza, intervento di sponsor privati visibili nell’ambito della
manifestazione o maggiorazione del costo delle consumazioni.
Quadro Autocertificazione
Il/La sottoscritto/a cognome
nome
luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
data di nascita
cittadinanza
sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
F
C.A.P.
numero civico
Per i cittadini extracomunitari:
titolare di carta/permesso di soggiorno n°
rilasciato dalla Questura di
in data
per i seguenti motivi
valido fino al
oppure: inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data
In qualità di _____________________________________________________ (indicare la carica posseduta)
della Società:
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non
veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto
Consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che
corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1
dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)
1. Relativamente ai requisiti soggettivi:
•
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n.
575/1965” (antimafia);
•
di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore e tre anni, per delitto non colposo
senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 T.U.L.P.S.);
•
di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, nonché di non essere stato dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 T.U.L.P.S.);
•
di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti
contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di
estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta (art. 11 T.U.L.P.S.);
•
di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per
giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione
dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 T.U.L.P.S.);
Data _________________ _______
Allega copia del permesso di soggiorno (solo
per i cittadini extracomunitari)
Firma leggibile _________________________________________________
Allega copia di valido documento d'identità
2. Relativamente al conduttore:
•
che il conduttore dello spettacolo viaggiante coincide con il gestore
oppure
•
che il conduttore è il sig. ____________________________________________________
nato a ___________________________________stato _________________________ il ______________________
residente a ______________________________________provincia/stato _________________________________
via/piazza _______________________________________________________n. ___________________________
•
che il conduttore possiede adeguata formazione per il corretto e sicuro utilizzo della attrazione
•
che sussistono le seguenti limitazioni di accesso alla giostra da parte di minori o persone con problemi di
salute:
- _____________________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________________
•
che vengono esposte al pubblico le istruzioni, compresi i comportamenti da tenere in casi di possibili
situazioni di pericolo per la pubblica incolumità
Data _________________________
Allega copia del permesso di soggiorno (solo
per i cittadini extracomunitari)
Firma leggibile ________________________________________________
Allega copia di valido documento d'identità