Timbro protocollo
Al Dirigente Settore
TERRITORIO-AMBIENTE
Comune di Rivalta di Torino
Oggetto: richiesta di accesso formale ai documenti amministrativi
ai sensi della L. 241/90, L. 15/2005 e D.P.R. n. 184 del 12.04.2006
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ residente in _______________________________
Via ____________________________________________ n._____________ tel.______________________________
proprietario
tecnico incaricato (allegare documentazione*)
agente in rappresentanza di _______________________________________________(allegare documentazione*)
altro ________________________________________________________________________________________
( *anche lettera di procura in carta semplice accompagnata dal documento di identità di chi la rilascia - cfr.
Regolamento per l’accesso ai documenti amministrativi approvato con Del. C.C. n. 6 del 12.02.1998)
CHIEDE
di prendere visione
di avere copia semplice
di avere copia conforme all’originale
della seguente documentazione (indicare
con precisione i documenti richiesti, in modo da semplificare la
ricerca. Se si conoscono, specificare il numero di protocollo o la data degli atti):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DICHIARA CHE
I motivi per cui si richiede la documentazione sono:
atto notarile
presentazione progetto edilizio
presunta lesione di interesse
controversia
mutuo
altro_________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato.
Via C. Balma, 5 - 10040 Rivalta di Torino - C. F. e P. IVA 01864440019 - Tel. 0119045501/02/03 - Fax 011-9091495 - www.comune.rivalta.to.it
PRENDE ATTO CHE:
il rilascio di copia è legato al rimborso dei costi di riproduzione e ricerca, come previsto
dalla Delibera di Consiglio Comunale n. 83 del 22.12.2005.
copia della richiesta sarà trasmessa ai controinteressati ai sensi del comma 1 art. 3 D.P.R. n.
184 del 12.04.2006 e l’amministrazione provvederà sulla richiesta, accertata la ricezione
della documentazione di cui al comma su indicato;
INFORMATIVA PRIVACY (D. Lgs. 196/2003, art. 13)
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 196/2003, desideriamo informarla che i Suoi dati saranno trattati al fine di dare esecuzione alla Sua
richiesta di accesso agli atti. Il trattamento avverrà in modo manuale e infomatizzato. Il conferimento dei dati personali è facoltativo
ed il mancato conferimento non consentirà l’esecuzione della richiesta presentata. I dati verranno a conoscenza dei dipendenti
dell'Ente incaricati o responsabili del trattamento dei dati e potranno essere oggetto di comunicazione ad altri Enti pubblici
competenti nella soluzione dei problemi da Lei segnalati. Il titolare del trattamento è la Provincia di Torino, con sede a Torino in Via
Maria Vittoria, 12; i responsabili sono i dirigenti dell'Ente, ognuno per i trattamenti svolti nell'ambito dei servizi dagli stessi diretti.
Al titolare o ai responsabili del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003.
Data ..................................
Firma del richiedente
................................................................
SPAZIORISERVATO ALL’UFFICIO
Costi di riproduzione
Costi di ricerca e visura
Costi di bollo e diritti
Totale
€
Firma dell’addetto che ritira la domanda
.............................................................................
Ricevuta da rilasciare al momento della presa visione o della consegna degli atti
richiesta di accesso formale ai documenti amministrativi ai sensi della L. 241/90, L. 15/2005 e
D.P.R. n. 184 del 12.04.2006
□ presa visione dei documenti richiesti;
□ copia dei documenti richiesti;
□ copia della comunicazione di differimento/limitazione/rifiuto di accesso agli atti.
Data ...............................................
Firma dell’addetto
........................................
Via C. Balma, 5 - 10040 Rivalta di Torino - C. F. e P. IVA 01864440019 - Tel. 0119045501/02/03 - Fax 011-9091495 - www.comune.rivalta.to.it