Città di Potenza
Ufficio Impiantistica Pubblicitaria
U.D. Risorse Finanziarie
Al Dirigente
dell’Unità di Direzione RISORSE FINANZIARIE
del COMUNE di POTENZA
UFFICIO IMPIANTISTICA PUBBLICITARIA
Bollo € 16,00
contrada S. Antonio La Macchia
85100 POTENZA
RICHIESTA di AUTORIZZAZIONE MEZZI PUBBLICITARI
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a a _________________________ il ___________________
documento di identità ___________________________ n. ______________________ in qualità di ________________________ della
ditta _________________________________ con sede a ________________________ in via __________________________ n. ____
con
esercizio
attività di ____________________________________________________ tel. _________________________
Partita IVA __________________________________________ Codice fiscale _______________________________________________
contatti: email: _____________________________________________PEC: _________________________________________________
DICHIARA
anche agli effetti dell’Imposta Comunale sulla Pubblicità (art. 8 del D. Lgs. n. 507 del 15.11.1993) e del Canone per l’occupazione di
Spazi ed Aree Pubbliche (Regolamento Comunale C.O.S.A.P. adottato ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 446 del 15.12.1997)
di esporre dal ___________________ al __________________ la sottoindicata pubblicità
UBICAZIONE
TIPO*
LUCE**
TESTO DELLA PUBBLICITÀ
TEMPORANEA
FACCE
*Cartello, insegna, targa, vetrina, plancia, altro (indicare la prima lettera)
PERMANENTE
SUPERFICIE
PUBBLICITARIA
BASE
ALT.
TOTALE
MQ.
** indicare SI se l’impianto è luminoso o illuminato
PUBBLICITÀ EFFETTUATA CON VEICOLI (si allega copia del libretto di circolazione del veicolo)
TIPO AUTOMEZZO
TARGA
PORTATA
MAX KG.
LUCE
TESTO DELLA PUBBLICITÀ
SUPERFICIE
PUBBLICITARIA
FACCE
BASE
ALT.
TOTALE
MQ.
E CHIEDE
il rilascio della relativa Autorizzazione, allegando a tal fine (barrare la casella corrispondente agli allegati prodotti con l’istanza):
□ autodichiarazione del richiedente, redatta ai sensi del DPR n. 445/2000, circa la destinazione d’uso del locale commerciale e il possesso di
tutte le autorizzazioni amministrative necessarie allo svolgimento dell’attività;
□ n. 2 autodichiarazioni, redatte ai sensi del DPR n. 445/2000, relative alle caratteristiche strutturali e/o di sostegno e/o fondazione del mezzo
pubblicitario (art. 49 D.lgs. 495/92);
□ nullaosta del proprietario del fabbricato o del suolo ove è prevista l’installazione dell’impianto oppure dell’amministratore del condominio (se
al di fuori dell’esenzione prevista dal vigente regolamento ex art. 56, co. 4, lett. b);
□ progetto in triplice copia a firma del professionista/dichiarante, comprendente, in ragione della tipologia del mezzo pubblicitario, i seguenti
elaborati:
o
Relazione tecnica descrittiva sulla tipologia, sulle dimensioni, sui materiali e sulle modalità di installazione;
o
Individuazione planimetrica, disegni di dettaglio con indicazione distanze dal ciglio stradale e da intersezioni ed indicazione della
proprietà dell’area (se pubblica o privata);
o
Documentazione fotografica a colori dello stato di fatto e fotomontaggio con mezzo pubblicitario di cui si chiede la collocazione;
o
Bozzetto a colori del messaggio da esporre;
o
Schema dell’impianto elettrico laddove è prevista l’illuminazione diretta o indiretta dell’impianto.
□ polizza assicurativa per gli impianti permanenti (con esclusione delle indicazioni di esercizio).
□ attestazione versamento per diritti di progettazione e verifica di cui all’art. 57 co. 2 del vigente Regolamento comunale per la pubblicità, sul
c.c.p. n. 00232850 intestato al Comune di Potenza Servizio Tesoreria (causale: risorsa 3045 diritti di progettazione e verifica);
□ marca da bollo da € 16,00 per rilascio Autorizzazione.
________ lì __________________
IL RICHIEDENTE
_________________________________________
C.da S.Antonio La Macchia - 85100 Potenza tel. 0971 415.345 e 415.297
orari al pubblico: dal lunedì al venerdì 11,30 – 13,00 email: [email protected]
mod. 1.4
DICH_1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA'
(del richiedente)
In atto separato, ma funzionalmente collegato ad istanza
(Art. 47 del DPR 28/12/2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a ________________________ nato/a a __________________________il ______________________
residente in __________________________in via _______________________________n._______________________
Prov. _____________ tel. _________________ cell.___________________ fax________________________________
Cod.Fiscale:________________________________e-mail/PEC_____________________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, consapevole che a norma dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, in caso emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione, sarà prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
DICHIARA
•
di essere in possesso di tutte le autorizzazioni o concessioni amministrative necessarie allo svolgimento dell’attività cui
fa riferimento l’impianto pubblicitario richiesto;
per le indicazioni di esercizio (depennare se non interessa)
•
che la destinazione d’uso del locale che ospita la predetta attività cui fa riferimento l’indicazione di esercizio è la
seguente:
_____________________________________________________________________________
IL (RICHIEDENTE) DICHIARANTE
Luogo Data e Firma _____________________________________
□ Allega copia fotostatica del documento di riconoscimento (Tipo, n.) ______________________________
□ Firma innanzi al dipendente addetto alla ricezione della presente documentazione, esibendo il documento di riconoscimento (Tipo, n.)
________________________________________________________________
Potenza il _________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
______________________________________
La presente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà non essendo sottoposta ad autentica di firma è esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 37
del DPR 28/12/2000 n.445.
La stessa deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di
un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28/12/2000, n.445.
Città di Potenza
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DICH_2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ
(del tecnico - del dichiarante)
In atto separato ma funzionalmente collegato ad istanza
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a ________________________ nato/a a __________________________il ______________________
residente in __________________________in via _______________________________n._______________________
Prov. _____________ tel. _________________ cell.___________________ fax________________________________
Cod.Fiscale:________________________________e-mail/PEC_____________________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci, consapevole che a norma dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, in caso emerga la
non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato
DICHIARA
□ ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 53, co. 3 del D.Lgs 495/92 che il manufatto che si intende collocare è stato
calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da
garantire la stabilità;
□ che gli impianti luminosi dei mezzi pubblicitari che si intendono collocare saranno realizzati ed installati a norma del
D.M. 37 del 22/01/2008;
□ che i singoli mezzi pubblicitari luminosi non hanno luce intermittente né intensità luminosa superiore a 150 candele per
m² e non provocano abbagliamento;
□ che l’impianto verrà installato nel rispetto anche delle norme previste dal Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio e
delle norme del vigente Regolamento comunale approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 10 del 7.2.2015 e succ.
mod. ed integrazioni;
□ che l’installazione dell’impianto non necessita di ulteriori specifiche concessioni, autorizzazioni o nulla-osta attestanti
la conformità a vigenti norme in materia di edilizia e/o urbanistica.
IL (TECNICO) DICHIARANTE
Con Luogo, Data, Timbro e Firma _________________________________
□ Allega copia fotostatica del documento di riconoscimento (Tipo, n.) ______________________________
□ Firma innanzi al dipendente addetto alla ricezione della presente documentazione, esibendo il documento di riconoscimento
(Tipo, n.)
________________________________________________________________
Potenza il ________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
____________________________________
La presente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, non essendo sottoposta ad autentica di firma, è esente dall'imposta
di bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. 28/12/2000 n.445.
La stessa deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata
unitamente alla copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38 del DPR 28/12/2000,
n.445.
C.da S.Antonio La Macchia - 85100 Potenza tel. 0971 415.345 e 415.297
orari al pubblico: dal lunedì al venerdì 11,30 – 13,00 email: [email protected]
mod. 1.4
DICH_3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA'
(del tecnico – del dichiarante)
In atto separato ma funzionalmente collegato ad istanza
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a ________________________ nato/a a __________________________il ______________________
residente in __________________________in via _______________________________n._______________________
Prov. _____________ tel. _________________ cell.___________________ fax________________________________
Cod.Fiscale:________________________________e-mail/PEC_____________________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, consapevole che a norma dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, in caso emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione, sarà prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
DICHIARA
che la posa in opera del seguente mezzo pubblicitario (indicare tipologia ed ubicazione):
________________________________________________________________________________________________
non necessita di ulteriori specifiche concessioni, autorizzazioni o nulla-osta attestanti la conformità a vigenti norme in
materia edilizia e/o urbanistica né necessita dell’autodichiarazione richiesta all’articolo 53, co. 3 del D.Lgs 495/92.
IL (TECNICO) DICHIARANTE
Con Timbro e Firma _________________________________
□ Allega copia fotostatica del documento di riconoscimento (Tipo, n.) ______________________________
□ Firma innanzi al dipendente addetto alla ricezione della presente documentazione, esibendo il documento di riconoscimento (Tipo, n.)
________________________________________________________________
Potenza il ________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
___________________________________
La presente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, non essendo sottoposta ad autentica di firma, è esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art.
37 del D.P.R. 28/12/2000 n.445.
La stessa deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica
di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28/12/2000, n.445.