Verso l’integrazione:
gli studenti di Medicina
apprendono l’arte della
cura a casa
Maria Stella Padula
Responsabile dell’Area Cure Domiciliari della SIMG
(Società italiana di Medicina Generale )
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Parole chiave
apprendimento
casa/paziente cronico
umanizzazione
ricerca
13-05-2011
Maria Stella Padula 4 Maggio 2005
2
Contenuti e scopi della mia relazione
Presentarvi un’esperienza innovativa, come strategia, e sfida, per
rispondere al cambiamento dei bisogni sanitari, rinnovando la
formazione di base dei Medici di famiglia e degli infermieri:
Apprendere l’approccio alla cura non solo nella corsia ospedaliera
ma anche negli studi dei Medici di Famiglia e nel territorio
Per
• Colmare una lacuna formativa
• Umanizzare la cura: la casa è il luogo “più umano e naturale per vivere la cura”
• Come opportunità di ricerca sui grandi numeri nel territorio: le tesi di laurea
13-05-2011
Maria Stella Padula
3
Razionale dell’apprendimento
fuori degli ospedali :
Risposta al cambiamento dei bisogni delle persone
Nella società di oggi le cure extra-ospedaliere, e a
domicilio, sono sempre più attuali, perché
• c’è una deospedalizzazione sempre più precoce,
• la popolazione invecchia
• gli anziani sono sempre più “anziani, fragili e soli”
• aumentano i pazienti “cronici” e disabili, per esiti di
malattie per cui non si muore più, grazie a una
medicina che offre cure sempre più avanzate
• Nella stessa famiglia ci sono più malati…la famiglia è
malata!
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
La cura si è spostata dagli ospedali al territorio, e qui i pazienti
sono affidati alle cure del Medico di MG, in studio e a casa.
CARD 13 maggio 2011
Dott. G. Feltri, marzo 2006
Caratteristiche peculiari delle Cure Domiciliari e del
Medico di Medicina Generale nelle Cure Primarie
• Diversi luoghi di cura: domicilio, residenze,
RSA, hospice
• Continuità di cura (prima e dopo la malattia, fino
alla elaborazione del lutto); H24 per i pazienti in
ADI III livello!
• il MMG come è “responsabile terapeutico”,
• Globalità di intervento (alla persona e alla
famiglia, al soma/psiche, alla polipatologia)
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Ma non da
solo…
Modena febbraio 1994
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
… il Medico di famiglia non da solo, ma
con
Integrazione e interazione fra Medico e Medico
Integrazione fra operatori socio- sanitari
Integrazione fra ospedale e territorio
Primo passo per l’integrazione: conoscere la
Medicina fuori dell’ospedale e “conoscersi”
La formazione universitaria dei medici oggi è ospedalocentrica;
la conoscenza delle cure fuori dall’ospedale è spostata a dopo
la laurea, alle “sostituzioni” e alla “Guardia Medica”
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
C’è un’alternativa? Sì :
…che gli studenti conoscano già nel Corso di Laurea la Medicina
Generale e il mondo delle cure fuori dall’ospedale
• per loro cultura: per conoscere le patologie che non arrivano
all’ospedale, il metodo della MG, le cure offerte nei Distretti
• per l’integrazione: per conoscere i servizi, i professionisti, le difficoltà con
cui devono confrontarsi.
Serve a tutti:
•a chi farà il medico in ospedale, e dovrà integrarsi coi percorsi di cura
esterni.
• a chi farà il medico di MG o dei Distretti, perchè farà una scelta
ponderata, che non sarà un ripiego, per fallimento di altre scelte
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Perché nell’immaginario dello studente c’è l’ospedale …
Dott. G. Feltri, marzo 2006
L’insegnamento della MG in ITALIA
(ricognizione al 30 Aprile 2003, ancora molto disomogenea e non
obbligatoria, tuttora ancora meno praticato)
UDINE
MILANO
MONZA
PARMA
MODENA
GENOVA
PERUGIA
FIRENZE
L’AQUILA
ROMA
CHIETI
5 CONVENZIONi
NAPOLI
4 PROGETTi
5 ADO
PALERMO
BARI
FOGGIA
Con un decreto ministeriale il 15 ottobre 2009 è stato
istituito l’ Osservatorio nazionale sulla formazione in
Medicina Generale
LA FORMAZIONE PRELAUREA IN MG
•SITUAZIONE ATTUALE: Insegnamento a “macchia di Leopardo” nelle Facoltà Italiane
con notevoli differenze da Regione a Regione, da Università a Università
•PROPOSTE
a) L’insegnamento della Medicina generale/di Famiglia nel corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia deve diventare una Unità Didattica Obbligatoria
b) non si può continuare ad abilitare all’esercizio della professione di medico chirurgo
dei laureati in Medicina e Chirurgia che non abbiano ricevuto una formazione in
Medicina Generale / di Famiglia, quando l’attività iniziale prevalente è nell’ambito
della medicina di famiglia: sostituzione di MMG, Continuità assistenziale
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
L’insegnamento a Modena, a tutti gli
studenti!
Dal 2002 si insegna la Medicina Generale, al VI anno
Dal 2005 si insegna la Medicina Generale inserita nel contesto
delle Cure Primarie, con 4 moduli di insegnamento distribuiti
su 4 anni di Corso.
Dal 2011 l’insegnamento è
“curriculare”: è uno dei 36
esami che lo studente deve
sostenere per laurearsi.
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
DATI STRUTTURALI
Anno di Corso di Laurea
Accordi / Convenzioni
dal terzo al sesto
SIMG, con AUSL e Comune (per l’RSA)
Numero degli studenti coinvolti
140 per ognuno dei 4 anni di Corso
Numero dei Docenti a contratto
5 a Modena e 5 a Reggio Emilia
Numero dei Tutors
60 a Modena e 20 a Reggio Emilia
Crediti Formativi per gli Studenti
10 ( 1 + 1 + 3 + 5 )
Valutazione degli studenti
finale
Libretto valutativo dei tirocini ed esame
Formazione dei Tutor
Corso di base e corso annuale di richiamo
Valutazione dei Tutor
Questionario di gradimento e
scheda di valutazione da parte dello studente
Strumenti didattici ad hoc
Manuale per lo studente
Il Manuale per lo studente
è abbinato al Manuale per il Tutor
Setting di insegnamento
1. al III e VI anno:
• negli studi dei MMG,
• a domicilio dei pazienti
2. al IV e V anno
Nelle strutture territoriali
•
•
•
•
CARD 13 maggio 2011
Centri diurni
Consultori
Case Protette
RSA e Hospice
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
Obiettivo III ANNO
Mettere lo studente in contatto con:
• il metodo clinico specifico della MG:
– Centrato sul paziente
– Basato sulla decodifica della domanda
– Basato sulla costruzione di risposte condivise
• il setting specifico in cui opera il MMG (dove nascono i bisogni)
• l’importanza e la centralità della relazione medico-pazientefamiglia e del contesto sociale in cui vivono paziente e famiglia
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Contenuti didattici:
• aspetti epidemiologici della MG e CP ( bisogni,
domanda, offerta)
• aspetti clinici nella MG e CP (approccio bio-psicosociale, approccio per problemi, continuità delle cure)
• Non solo il paziente ma anche la famiglia
• modelli di relazione medico-paziente-famiglia nella MG
e CP
Metodologia: dalla pratica alla teoria
prima tirocinio (rapporto 1/1) e poi lezioni frontali
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Apprendere il percorso del paziente dallo
studio del MMG al consulente specialista
Esempio :
1. seguire il paziente nel percorso per una consulenza
specialistica,
2. affiancarli nelle procedure,
3. “Prendere nota” e valutare le difficoltà burocratiche
e relazionali con gli operatori e gli specialisti (legati
al paziente, alla struttura, a fattori economiciticket, al consulente)
IV anno: Obiettivo
Far apprendere
• l’ integrazione multiprofessionale nell’ambito delle
Cure Primarie e la gestione per percorsi di cura
• Il valore e l’ organizzazione degli ambulatori per la
prevenzione
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
Setting del IV
Il luogo dove inizia il percorso per l’integrazione
dell’assistenza:
Centri diurni
Centri di Prevenzione
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
V anno: Obiettivi formativi:
fare apprendere la
• specificità del pediatra di famiglia e il suo ruolo
nelle Cure Primarie
• peculiarità e modelli di integrazione per fornire
risposte ai bisogni di salute di categorie di
persone (percorso adolescenza /gravidanza
/menopausa)
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
Contenuti di apprendimento
•
•
•
•
•
La gestione della adolescenza,
La gestione delle problematiche della coppia,
La gestione dei percorsi della gravidanza,
La gestione della menopausa,
La relazione medico-paziente come “relazione
d’aiuto”nei Consultori,
• L’approccio al bambino sano e ammalato nella pediatria
di famiglia
• L’approccio ai pazienti con disagio psichico e disturbi
borderline;
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure
Domiciliari SIMG
VI anno. Obiettivi formativi
Apprendere la sintesi clinica, la risposta alla complessità nei
pazienti con:
• polipatologia
• patologie croniche altamente invalidanti
• problematiche di fine vita
• Le cure domicliari, la complessità clinica gestionale, che
richiedono integrazione multiprofessionale,
interprofessionale, socio-sanitaria, e integrazione ospedale
territorio
E ancora
• La gestione dei Farmaco
• La gestione del rapporto costo/ beneficio dei procedimenti
diagnostici e terapeutici
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
In sintesi,quadro organizzativo e setting
II PARTE
gli studenti a casa dei pazienti…
raccontano…
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Testimonianze degli studenti
passaggio : dall’immaginario collettivo “Medico=ricette” a
• non credevo che fuori dall’ospedale si vedessero
problemi così diversi”
• “non credevo che si dovessero curare pazienti
così complessi”
• “non credevo che si potessero risolvere questi
problemi senza fare tanti esami”….
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
confidano
…sono tornate in me le emozioni che provavo
prima di iniziare la mia avventura
universitaria, la vocazione per questo
“mestiere”, il senso missionario di conforto e
“cura” oltre che di farmaci nei confronti dei
propri pazienti; sensazioni che erano state
temporaneamente offuscate dal solo
apprendimento teorico.
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
“…Veder agire direttamente e in prima linea il
mio tutor, a casa dei pazienti, è stato per me
molto istruttivo, ho imparato l’ importanza del
saper ascoltare, studiare e comprendere il
proprio paziente, per poter poi attuare al
meglio le proprie conoscenze ed esperienze
per la risoluzione dei vari problemi.
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Nel momento in cui si varca la soglia di casa si è
in un mondo che non è più il nostro, ma è
quello del paziente; tutto diventa più reale e i
contorni delle cose diventano più nitidi. Si
entra in contatto con i familiari, eventuali
parenti, con le abitudini di vita, dalla camera
da letto, al bagno alla cucina…
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
…nessuno prima d’ora mi aveva fatto riflettere
su ciò che sta dietro il malato: i suoi dubbi, le
sue paure, i suoi desideri, la sua famiglia, la
sua cultura, ciò che lo rende una persona.
La storia del malato non è solo “malattiadiagnosi-terapia”.
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Questo vissuto degli studenti è rappresentato
dall’immagine della ”casa che vacilla sotto la sofferenza”
e viene sostenuta dall’ ”abbraccio del medico che cura”.
Questa è l’immagine di copertina del libro “Di casa in casa:
in viaggio con il Medico per apprendere a curare”
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
I pazienti raccontati in questo libro…
• sono tanti, con più malattie contemporaneamente….
• diversi per patologie, ma uguali sotto l’aspetto del
vissuto e del bisogno della presa in carico
Ma
• Quale è il minimo comune denominatore?
• Quale è “la cura” da garantire a tutti?
• Come valutare “qualitativamente” la cura?
• Attraverso quali dati?
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
• Registrati da chi e come ?
• Esiste una cartella domiciliare informatizzata
integrata?
• Come utilizzare le cartelle cartacee…anche se
ben strutturate?
• Quali indicatori per valutare le cure domiciliari?
• Sono gli stessi dei pazienti ambulatoriali con le
stesse malattie?
• Quale i target degli indicatori della buona pratica?
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Ricerca per
dimostrare il
VALORE di
quello che
facciamo
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
III PARTE
la ricerca in MG e nelle delle cure
domiciliari
Le tesi di laurea come opportunità di
ricerca nel territorio
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Elenco delle TESI
1. La gestione del paziente iperteso da parte dei medici di
Medicina Generale: monitoraggio e valutazione di una
popolazione di ipertesi (8700 paz ipertesi e 2000 ipertesidiabetici).
2. Valutazione della funzione renale in pazienti ipertesi e/o
diabetici in Medicina Generale ( 8700 paz ipertesi e 2000
ipertesi-diabetici).
3. Valutazione della prevalenza della sindrome del Burnout nei
medici di Medicina Generale della provincia di Modena.
4. Il Burnout nella Medicina Generale: Personalità del Medico e
Personalità del Paziente.
5. Studio di Audit nazionale in Medicina Generale sulla
disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro, per la
diagnosi precoce dello scompenso cardiaco nelle popolazioni
CARD 13
2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
amaggio
rischio.
6. Studio per la valutazione degli accessi dei codici bianchi in
Pronto Soccorso e percezione di urgenza
7. Valutazione della tipologia e della priorità degli accessi agli
ambulatori dei Medici di Medicina Generale della provincia
di Modena con analisi delle motivazioni e delle percezione di
urgenza di un campione di “utenti”
8. Studio degli accessi presso gli studi di Medicina Generale e
presso il Pronto Soccorso di un campione di pazienti della
Provincia di Modena
9. Studio pilota per la valutazione del problema delle nuove
dipendenze non da sostanza negli adolescenti della provincia
di Modena
10. “Dipendenze non da sostanza” e percezione del rischio negli
Adolescenti. Ricerca Qualitativa
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
11. Studio pilota sul Rischio Cardiovascolare intermedio nelle
donne, con Ankle Brachial Index,
12. Cure Palliative di Qualità in Medicina Generale: Esperienza
presso l’Hospice Territoriale di Guastalla (RE)
13. Rilevazione del Dolore nei pazienti in Assistenza Domiciliare
del Distretto di Modena. Uso della Scheda No-Do nei Pazienti
in Assistenza Domiciliare Integrata di III livello
14. Il Medico di Medicina Generale e il ”Morire” del suo
Paziente a domicilio: la Coscienza della propria Morte e il
suo vissuto influenzano la comparsa del Burnout?
15.La gestione dei pazienti con diabete mellito in
Medicina Generale: la trasferibilità delle
raccomandazioni delle LG nella pratica clinica
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Infine
I dati preliminari della tesi di laurea in
corso su un campione nazionale di
pazienti diabetici a domicilio
Laureanda Sonia Bertoli
Università di MO e RE
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Obiettivo
Valutare la cura al paziente diabetico a domicilio,
come modello di cronicità, complessità e non
autosufficienza, attraverso pochi indicatori.
Non è un confronto fra i pazienti diabetici
ambulatoriali e quelli domiciliari, ma una fotografia
della situazione attuale dei pazienti domiciliari
(prendendo come esempio i diabetici) e della
tipologia di assistenza.
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
Alcune caratteristiche preliminari del campione
(prevalenza dei pazienti diabetici domiciliari è del 0,44%)
Età media: 83 anni
Rapporto F/M 2,8 : 1
Vedove/i 58 %
Con “badante” 43 % (% più elevata nelle donne)
BMI medio: 29,5
Principali comorbidità
Media di comorbidità per paziente: 4, cioè ogni paziente ha 4 malattie!...
%
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
malattia
demenza
cerebrovascolare
(TIA/ictus)
scompensomalattia vascolare
congestizio
periferica
BPCO
insufficienza
renale con
FG<60
problemi dei pazienti
45,0
%
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Dolore
Incontinenza
Dispnea
Ulcera trofica o
decubito
Stipsi
La tesi di laurea è in corso:
i dati saranno disponibili in luglio
2011, dopo la laurea
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
In Conclusione
Spero
• Di avere sollecitato la ricerca di un minimo comune
denominatore dei pazienti a domicilio su cui impostare e
garantire le migliori cure a casa, al di là del tipo di
malattia: approccio integrato alla non autosufficienza (?)
• Di facilitare la realizzazione di un numero sempre
maggiore di ADI rispetto ad ADP,!
• Di avere sollecitato l’interesse e la voglia nei
Dirigenti ASL delle città universitarie di cercare di
realizzare Convenzioni con le Università
01/06/2011
Maria Stella Padula 4 Maggio 2005
46
perchè “ovunque”, non solo a Modena, possa essere
vero, alla proclamazione della laurea,
il Giuramento di Ippocrate,
…In qualsiasi casa andrò, io vi
entrerò per il sollievo dei
malati...”
CARD 13 maggio 2011
Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG
grazie per l’attenzione!
Questions ?