Nicola Palestini
Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino
SCU Chirurgia Generale III
Carcinomi differenziati
della tiroide
PROBLEMATICHE
CHIRURGICHE
 Goals of initial therapy of DTC
1.
To remove the primary tumor, disease that has extended beyond
the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes
2.
To minimize treatment-related morbidity
3.
To permit accurate staging of the disease
4.
To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where
appropriate
5.
To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence
6.
To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread
Per il chirurgo
 Esigenze contrastanti
 Garantire un trattamento
efficace che minimizzi
mortalità e recidive
 Evitare complicazioni che
pregiudichino la qualità
della vita
A 10 anni dal trattamento iniziale
- Mortalità <5%
- Recidive nel 5-30% dei casi
 Il dibattito sull’estensione della tiroidectomia
ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni
del secolo passato
1987: International symposium on controversies
in the management of differentiated thyroid cancer
(Leiden, The Netherlands)
“It was uniformly accepted that TT is desirable, but not required,
for many patients. The morbidity determines the procedure and a
surgeon should not feel pressed to do a TT, when uncomfortable
with this procedure and when the tumour is limited”
 For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial
surgical procedure should be a near-total or total
thyroidectomy…
 Thyroid lobectomy alone may be sufficient treatment for
small (<1 cm), low-risk, unifocal intrathyroidal papillary
carcinomas in the absence of prior head and neck
irradiation or radiologically or clinically involved cervical
nodal metastases
 52.173 casi trattati per carcinoma
papillare della tiroide negli U.S.A.
(1985-1998), raccolti nel National
Cancer Data Base
43.227 tiroidectomie totali
 8.946 lobectomie

 Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da
un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di
morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale

Tumori <1.0 cm: nessuna differenza

Tumori ≥1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta
del 15% e la mortalità del 31%
All’atto pratico
 Nel mondo occidentale la maggior parte degli
esperti raccomanda una tiroidectomia totale in
tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente
 La lobectomia resta un’opzione accettabile per i
microcarcinomi di riscontro istologico incidentale,
purché…




Unifocali
Intratiroidei
Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari
Senza caratteristiche istologiche di aggressività
Tecnica chirurgica
 Tre modalità di
esecuzione
 Tecnica tradizionale
 Minicervicotomia
“open”
 Mini-invasiva
videoassistita (MIVAT)
Microcarcinoma papillifero
 Incidenza in progressivo incremento
 Corrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroide
 Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo MN
 Comportamento clinico per lo più (ma non sempre) indolente
Microcarcinoma papillifero
 Prevalenza autoptica:
0.5-5.2%
 Prevalenza clinica: circa
1000 volte inferiore
I microcarcinomi papilliferi
raramente crescono e
diventano clinicamente
evidenti
Microcarcinoma papillifero
 Prevalenza autoptica:
0.5-5.2%
 Prevalenza clinica: circa
1000 volte inferiore
 Un elevato numero di
casi
 è di riscontro incidentale
 viene diagnosticato in fase
preclinica con ecografia e
agoaspirato
I microcarcinomi papilliferi
raramente crescono e
diventano clinicamente
evidenti
Vanno affrontati in modo
differente?
Un trattamento chirurgico
immediato è obbligatorio
in tutti i casi?
Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED
Renaming papillary microcarcinoma of
the thyroid gland: the Porto proposal
Int J Surg Pathol 2003; 11:249-51
 Definire papillary microtumor (PMiT) un carcinoma papillifero
 </= 1 cm (anche multifocale)

Riscontrato incidentalmente a seguito di intervento per patologia
tiroidea benigna

In un soggetto di età >19 anni
 Senza caratteristiche istologiche di aggressività (invasione della
capsula tiroidea, angioinvasività, aspetti “a cellule alte”) e senza
metastasi linfonodali
Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento
Observational trials for PTMC in Japan
 Kuma Hospital,
 Cancer Inst. Hospital,
Kobe
Tokyo
 340 pazienti reclutati dal 1993
 230 pazienti reclutati dal 1995

Follow-up: 1.6-15 anni (medio:
6 anni)
 Operati nel corso del followup: 109 (32.0%)



Incremento dimensioni: 31
(9.1%)
 Metastasi linfonodali: 7 (2.1%)
 Invasione locale / metastasi a
distanza: 0
Follow-up: 1-17 anni (medio: 5
anni)
 Operati nel corso del follow-up:
16 (7.0%)
Incremento dimensioni: 22
(9.6%)
 Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %)
 Invasione locale / metastasi a
distanza: 0
Tutti i pazienti operati sono liberi da malattia
Morbilità della chirurgia tiroidea
 Mortalità nulla
 Complicazioni nervose
 Nervi laringei ricorrenti
 Nervi laringei superiori
 Ipoparatiroidismo
 Sanguinamento
postoperatorio
Nervi laringei
ricorrenti
Branca esterna
nervo laringeo
superiore
Paratiroidi
Complicazioni della chirurgia tiroidea
Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC
LT
Paralisi permanente NLR
Ipoparatiroidismo permanente
TST
0.6% 1.0%
0.8%
TT
1.3%
2.2%
Complicazioni della chirurgia tiroidea
Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC
LT
Paralisi permanente NLR
Ipoparatiroidismo permanente
TST
0.6% 1.0%
0.8%
TT
1.3%
2.2%
German Quality Assurance Study
Chirurg 2003; 74: 437-443
5195 pazienti operati in 45
ospedali non selezionati
TT
Paralisi permanante NLR
Ipoparatiroidismo permanente
2.3%
12.5%
AOU San Giovanni Battista di Torino
SCU Chirurgia Generale I
Paralisi NLR
Transitoria
Permanente
Ipoparatiroidismo
Transitorio
Permanente
Sanguinamento post-operatorio
12
2
64
4
3
3.9 %
0.7 %
21.0 %
1.3 %
1.0 %
Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero
della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)
AOU San Giovanni Battista di Torino
SCU Chirurgia Generale I
Paralisi NLR
Transitoria
Permanente
Ipoparatiroidismo
Transitorio
Permanente
Sanguinamento post-operatorio
12
2
64
4
3
3.9 %
0.7 %
21.0 %
1.3 %
1.0 %
Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero
della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)
Chirurgia dei linfonodi regionali
 Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi
nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide
 La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti
aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di
morte
 Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col
radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamenti
 In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono
evidenti all’ecografia e sfuggono all’ispezione intraoperatoria
 Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può
trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a,
influenzandone il trattamento successivo
Tiroide e suo bacino di
drenaggio linfatico
 Comparto centrale
 Comparto laterale
 Omolaterale
 Controlaterale
Anatomia topografica delle
stazioni linfatiche del collo
Classificazione
AAO-AHNS
1. Metastasi linfonodali evidenti
 Linfadenectomia
terapeutica
 Dissezione selettiva
“compartment
oriented”
 Non “node picking”
 Includere sempre il
comparto centrale
2. Non evidenza di metastasi
 Linfadenectomia centrale profilattica?
HOT TOPIC!
PRO
CONTRO
- Frequenti metastasi infracliniche
- Stadiazione più accurata
- Reintervento difficile in caso di recidiva
- Benefici prognostici non dimostrati
- Recidive relativamente infrequenti
- Potenziale incremento della morbilità
Reale incremento della morbilità?
Prophylactic central-compartment neck dissection may be performed
in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved
central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors
(T3 or T4)
Una possibile alternativa
Dissezione profilattica dell’emicomparto centrale
omolaterale
 Probabilmente il miglior
compromesso fra
contrastanti esigenze
 Radicalità locale
 Stadiazione accurata della
malattia
 Contenimento del rischio di
complicazioni