DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE
U.O. CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E MININVASIVA
Direttore: Dott. Domenico Garcea
Tumori maligni
del fegato:
Metastasi epatiche
a cura di
Dott. Andrea Gardini
Dott. Giuliano La Barba
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
Pagina 1
Definizione
Le metastasi epatiche sono localizzazioni di tumori inizialmente insorti in altre sedi (tumore
primitivo). Sono le più frequenti neoplasie epatiche maligne. A causa della sua vascolarizzazione e
della funzione di “filtrazione” , il fegato costituisce un terreno fertile per le metastasi che si
diffondono per via ematica; colon, stomaco, pancreas, mammella, polmone sono le più frequenti
sedi primitive, anche se praticamente ne può essere responsabile qualunque organo. Spesso la
diffusione al fegato costituisce la manifestazione clinica iniziale di un cancro insorto altrove.
Sintomi e Segni
Le metastasi possono essere del tutto asintomatiche, specie se nelle fasi iniziali. Nella maggioranza
dei casi vengono rilevate nel corso dei periodici controlli che un malato oncologico esegue a
follow-up della sua malattia. Infatti, tra gli esami che vengono prescritti nel corso dei controlli, vi
sono routinariamente indagini radiologiche che studiano il parenchima epatico. Gli esami da
eseguire variano in base al tipo di tumore iniziale.
Le metastasi epatiche provocano sintomi negli stadi avanzati, attraverso le manifestazioni non
specifiche dei tumori avanzati, come la perdita di peso, l'anoressia, la febbre, oppure legati
all'effetto “massa” (dolore sordo o senso di pienezza all’epigastrio), all'interessamento dei vasi
biliari (ittero), o all'interessamento peritoneale (ascite).
Un attento monitoraggio dei pazienti già operati per un tumore (in particolare dell’intestino) è
quindi di fondamentale importanza per una diagnosi precoce di metastasi epatiche che non sempre
risulta essere agevole.
Oltre agli esami strumentali gli esami di laboratorio possono mostrare un'alterazione dei marker
neoplastici specifici per il tumore primitivo, o un'alterazione degli indici di funzione epatica, come
gli indici di colestasi e di citolisi.
Diagnosi
L’esame più comunemente usato per formulare la diagnosi di
metastasi è l’ecografia. Tale esame è molto diffuso, non invasivo,
ripetibile. Di norma le metastasi epatiche appaiono ipoecogene, con
un orsetto di ipervascolarizzazione periferico. Da qualche tempo
l’ecografia tradizionale può usufruire di mezzi di contrasto
ecografici che rendono la metodica più sensibile
nell’identificazione di lesioni spesso di dubbia interpretazione o di
difficile determinazione
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
Pagina 1
La TAC (Tomografia Assiale Compiuterizzata) con mezzo di contrasto è solitamente l'esame
migliore per la sua efficacia. Attualmente sono disponibili presso i migliori ospedali di TAC ad
alta risoluzione che rendono individuabili anche lesioni di piccolissime dimensioni. Tale esame
fornisce tutte le informazioni necessarie per la pianificazione di un eventuale intervento resettivo:
il numero delle metastasi, i loro rapporti con le principali strutture anatomiche del fegato (vena
cava, vena porta, arterie epatiche, vasi biliari).
La RM (Risonanza Magnetica) è normalmente meno utilizzata routinariamente anche se è un
esame molto utile per la individuazione delle metastasi dopo chemioterapia o nei casi dove le
indagini sopracitate non siano riuscite a dirimere dubbi diagnostici.
La PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame molto costoso che si basa sul rilievo del
metabolismo cellulare presenti nelle cellule tumorali. Esplora tutto il corpo e viene utilizzato per la
ricerca di lesioni misconosciute o per avere la conferma sulla natura di lesioni dubbie. Ha tuttavia
delle limitazioni legate spesso alle piccole dimensioni delle lesioni (scarsa sensibilità per lesioni
<1cm) e alla variabilità del metabolismo dei diversi tipi di metastasi in base alla loro origine o
all'uso di chemioterapia.
La biopsia epatica può fornire la diagnosi definitiva e deve essere eseguita se esiste un dubbio o se
è necessaria la conferma istologica per le decisioni terapeutiche. Nella maggioranza dei casi
tuttavia non è necessaria ai fini diagnostici. Inoltre presenta in sé un rischio di “insemensamento”
di metastasi e quindi di diffusione della malattia.
La terapia
A seconda del tipo di tumore primitivo, del numero di metastasi, della stadiazione di malattia e
delle condizioni generali varia il migliore trattamento proponibile per la terapia delle metastasi
epatiche.
Allo stato attuale la terapia con i migliori risultati è la Chirurgia. Consolidato è il suo ruolo nel
trattamento delle metastasi del colon-retto e da tumore neuroendocrino.
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
Pagina 1
I paziente con metastasi epatiche dovrebbero essere valutati al momento della diagnosi da un
chirurgo del fegato e da un oncologo al fine di stabilire la migliore strategia terapeutica.
Negli ultimi anni numerosi sono stati i progressi nelle strategie che permettono di arrivare ad
eseguire un intervento con intenti curativi. La Chemioterapia neoadiuvante ha un ruolo nel ridurre
di numero e dimensioni lesioni altrimenti non operabili o che richiederebbero un eccessivo
sacrificio parenchimale. L'embolizzazione portale e le “resezioni in due tempi” sono nuove tecniche
che sfruttano la capacità del fegato rispettivamente di crescere o di rigenerare in tempi brevi e
permettono di eseguire resezioni in passato ritenute impraticabili
Al giorno d'oggi le resezioni epatiche per metastasi vengono eseguite sempre con l'ausilio
dell'ecografia intraoperatoria al fine di individuare eventuali ulteriori lesioni non note alle indagini
preoperatorie e di consentire multiple resezioni risparmiando il maggior parenchima sano possibile.
La sopravvivenza dei pazienti operati a 5 anni varia dal 35 al 55% a seconda delle casistiche
riportate in letteratura.
Trattamenti percutanei: l'alcolizzazione, ma soprattutto la radiofrequenza sono tecniche riservate al
trattamento di casi non resecabili o in ausilio alla terapia resettiva.
Chemioterapia: la chemioterapia può essere sistemica o infusa per via intrarteriosa nel fegato. Ha
lo scopo di rendere resecabili pazienti inizialmente non operabili, di ridurre le recidive, di
aumentare la sopravvivenza.
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
Pagina 2
Negli ultimi 10 anni di attività presso il Nostro Ospedale abbiamo eseguito circa 160 resezione
epatiche la maggior parte delle quali per metastasi epatiche da neoplasia colica.
Resezioni epatiche Chirurgia GeM 2001- ott 2010
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati per metastasi epatiche è di circa il 35%.
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
Pagina 3