B.L.: anni 37, odontotecnico, ricoverato presso il
ns. Istituto nel Febbraio 1999, da altra regione
A. FAMILIARE: Negativa per neoplasie
A. P. REMOTA: Negativa
A. P. RECENTE CORRELATA AL RICOVERO:
1990: Primo episodio di pirosi epigastrica di notevole
entità, accompagnata da dolori epigastrici e in
ipocondrio destro, a digiuno, che recedevano
parzialmente con l’assunzione di cibo.
•
•
•
•
•
IPOTESI DIAGNOSTICHE
Colica biliare da colelitiasi
Ernia hiatale da scivolamento con esofagite peptica
Gastroduodenite acuta
Ulcera duodenale
Ulcera gastrica
B.L. anni 37
1990: E.G.D.S.: Ulcera duodenale, trattata con
inibitori della pompa protonica per 2 mesi,
con risoluzione della sintomatologia e con
guarigione al controllo endoscopico.
1991 - 1992: Benessere
1993: Ripresa della sintomatologia con pirosi e dolore
epigastrico e retrosternale
E.G.D.S.: Assenza di ulcera peptica, ma
presenza di esofagite di I grado e di gastrite
ipersecretiva.
Terapia Medica con omeprazolo per 1 mese.
Sospensione volontaria della terapia e
riassunzione al bisogno, per brevi periodi.
B.L. anni 37
1993-1997: Epigastralgie di discreta entità, saltuarie,
con periodi di benessere di 1-2 mesi;
assunzione autonoma di omeprazolo, senza
controlli medici, con attenuazione della
sintomatologia.
Marzo 1998: Recrudescenza importante della pirosi.
IPOTESI DIAGNOSTICHE
1.
2.
3.
4.
Ulcera Peptica
Gastrite Ipersecretiva
DIVERTICOLO di MECKEL
SINDROME DI Zollinger-Ellison
B.L. anni 37
ESAMI DIAGNOSTICI
DA RICHIEDERE IN PRIMA ISTANZA
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•
•
ECOGRAFIA ADDOMINALE
EGDS
TAC ADDOMINALE
RNM
CLISMA DEL TENUE
Ac.5-OH-INDOLACETICO URINARIO
AC. VANILMANDELICO URINARIO
VES
GASTRINEMIA (basale o dopo stimolo)
B.L. anni 37
Giugno 1998: Ricovero in ambiente medico.
Gastrinemia:860 pg/ml (v.n. 20-100 pg/ml)
E.G.D.S.: lesione polipoide unica antrale,
di 7 mm., in assenza di ulcere.
Exeresi endoscopica della neoformazione
Esame istologico: Tumore N.E. gastrico
“cosidetto carcinoide”
T.N.E. DELLO Stomaco (WHO 2000)
1
T.N.E. ben differ.(Carcinoidi Gastrici)
1) Neoplasie a comportamento biologico benigno
- Mucosa e sottomucosa senza angioinvasione
- ≤ 1cm. di diametro, spesso multipli
- Origine dalle cellule ECL del corpo e fondo
- Associate a ipergastrinemia e GCA o a ZES-MEN1
2) Neoplasie a comportamento biologico incerto
- Mucosa e sottomucosa con angioinvasione
- > 1cm. di diametro
- Origine dalle cellule ECL del corpo e fondo
- Associate a ipergastrinemia e GCA o a ZES-MEN1
o associate a gastrinoma sporadico
T.N.E. DELLO Stomaco (WHO 2000)
2
Carcinoidi.N.E. ben differ. (Carcinoidi Maligni)
- Neoplasie a basso grado di malignità
- Sottomucosa, Muscolare Propria e/o strati
sottostanti con angioinvasione e con metastasi
- Non funzionanti, ad origine dalle cellule ECL,
sporadici, associati a ipergastrinemia e GCA o
a MEN1, saltuariamente dalle cellule EC o G
- Funzionanti, ad origine dalle cellule ECL e a
produzione di istamina (S. da carcinoide atipica
in presenza di metastasi)
- Funzionanti, ad origine dalle cellule EC e a
produzione di serotonina (S. da carcinoide tipica
in presenza di metastasi)
- Funzionanti, ad origine dalle cellule G e a
produzione di gastrina (Gastrinoma maligno) o
a produzione di ACTH (con S.Cushing).
T.N.E. DELLO Stomaco (WHO 2000)
Carcinoidi.N.E. scarsamente differ.
(Carcinomi a piccole cellule)
- Ad alto grado di malignità
- Non funzionanti
- Occasionalmente funzionanti con S.Cushing
3
B.L. anni 37
Settembre:
1998
Nuovo esame endoscopico con biopsie
nell’area dell’exeresi: negative per
residui neoplastici.
Assenza di Gastrite Cronica Atrofica
Gastrinemia: 1028 pg/ml
In considerazione della persistenza di un’elevata
Gastrinemia quale ipotesi
patogenetica vi sentireste di formulare?
B.L. anni 37
…visti gli alti valori della gastrina si formulava diagnosi di
Carcinoide a cellule ECL indotto dall’ipergastrinemia dovuta
ad un Gastrinoma Pancreatico o Duodenale nell’ambito di
una ZES o ZES-MEN 1…
GASTRINEMIA
pg/ml
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
BASE
BASE
2
5
10
15
Test alla Secretina: conferma di ZES
minuti
MEN …
• ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS
(insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.)
• TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE,
CARCINOIDE, TIMOMA
CA. MIDOLLARE TIROIDE
MEN …
•CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
MEN …
• CA. MIDOLLARE TIROIDE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• FEOCROMOCITOMA
MEN …
•
•
•
•
CA. MIDOLLARE TIROIDE
FEOCROMOCITOMA
NEUROFIBROMATOSI
MANIFESTAZ. SOMATICHE (S.Marfan,
Megacolon, Macroglossia)
SINDROMI MULTIENDOCRINE
MEN 1
MEN 2 A
MEN 2 B
MEN 2 C
• ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS
(insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.)
• TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE,
CARCINOIDE, TIMOMA
CA. MIDOLLARE TIROIDE
• CA. MIDOLLARE TIROIDE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• FEOCROMOCITOMA
•
•
•
•
CA. MIDOLLARE TIROIDE
FEOCROMOCITOMA
NEUROFIBROMATOSI
MANIFESTAZ. SOMATICHE (S.Marfan,
Megacolon, Macroglossia)
•CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
B.L. anni 37
Cosa c’è che non torna
nella diagnosi di carcinoide
associato a Z.E.S.?
?
B.L. anni 37
Cosa c’è che non torna
nella diagnosi di Z.E.S.?
1. L’assenza di G.C.A.
2. La sede antrale del carcinoide
3. L’unicità della lesione
B.L. anni 37
Altri accertamenti diagnostici eseguiti
•
•
•
•
TC Addominale
TC del Collo e della Sella Turcica
TC Mediastino
PTH
PTH: normale; TC collo e sella turcica: negativi.
Esclusione di Z.E.S. in MEN 1
B.L. anni 37
RICERCA DEL GASTRINOMA
Stomaco
Duodeno
Tenue Mes.
?
Pancreas
Colon-Retto
Timo
CELLULE NEUROENDOCRINE SISTEMA G.E.P.
EC2, D, D1,
G, S, I
ECL, EC1,
D, P,
G, X
A, B, D, PP,
(non cellule G,
ma gastrinomi)
EC1, EC2, D,
D1, S, I, L
EC1, L
EC1, EC2, D
D1, S, I
PP, N, L
EC1, L
B.L. anni 37
RICERCA DEL GASTRINOMA
Ecografia, TC addome, RMN, Octreoscan,
Ecoendoscopia: negativi per localizzazione del
Gastrinoma, sia a livello duodenale che
pancreatico, ma…
“ …riscontro di un pacchetto linfonodale nel
legamento gastroepatico e di una lesione del
lobo epatico sin. compatibile con metastasi…”
Metastasi
epatica
Pacchetto
linfonodale
B.L. anni 37
Pacchetto
linfonodale
B.L. anni 37
I IPOTESI: Gastrinoma occulto con metastasi
linfonodale ed epatica ???
II IPOTESI: Gastrinoma linfonodale primitivo
con metastasi epatica ???
IL PAZIENTE PRENDE CONTATTO
CON IL NOSTRO CENTRO
REVISIONE DEI PREPARATI ISTOLOGICI
B.L. anni 37
IMPIEGO DELL’IMMUNOISTOCHIMICA
“…neoplasia a caratteri infiltrativi, con interessamento
della sottomucosa fino ai margini del prelievo, positiva
diffusamente per Cromogranina A e Gastrina; tipica
distribuzione delle cellule G nella mucosa extratumorale
a conferma della natura antrale della mucosa…”
CARCINOMA NEUROENDOCRINO
DELL’ANTRO BEN DIFFERENZIATO
CLASSIFICABILE COME GASTRINOMA
B.L. anni 37
Febbraio 1999: Ricovero presso la I Clinica Chirurgica
di Bologna per intervento chirurgico.
Al ricovero importante pirosi nonostante
la terapia con Omeprazolo.
Assenza di diarrea.
Gastrinemia basale: 597 pg/ml
25 febbraio 1999: Intervento chirurgico
B.L. anni 37
Gastrectomia subtotale con linfoadenectomia e
bisegmentectomia epatica (II, III)
B.L. anni 37
“Mucosa gastrica con gastrite cronica semplice ed iperplasia
foveolare con fibrosi della sottomucosa a livello antrale;
non residui neoplastici nello stomaco. Metastasi nel
pacchetto linfonodale; altri 22 linfonodi reattivi”
Metastasi linfonodale
GASTRINA
Metastasi epatica: e.e.
Mestastasi epatica: Gastrina
B.L. anni 37
Quale via di diffusione seguono le cellule neoplastiche
dallo stomaco per metastatizzare al fegato?
- Via
- Via
- Via
- Via
- Via
- Via
linfatica
ematica cavale
celomatica (peritoneale)
ematica portale
arteriosa (tripode celiaco)
biliare ascendente
B.L. anni 37
Gastrina
pg/ml
600
500
INTERVENTO
400
300
200
100
0
22/2
v.n.
26/2
25/2
27/2
2/3
3/3
4/3
B.L. anni 37
FOLLOW-UP:
Dimissione in 11a giornata postoperatoria
Maggio 1999: test alla Secretina negativo
Giugno 1999: Terapia medica adiuvante con
Lanreotide 30mg ogni 28 gg
Settembre 1999: Ecografia, TAC ed Octreoscan: negativi
Ottobre 2002: TAC negativa, Gastrinemia nella norma
Marzo 2003:
PET-TC, RMN di controllo negative,
Gastrinemia nella norma
Settembre 1999: Ecografia ed Octreoscan: negativi
Agosto 2004: Vivente senza segni di ripresa di malattia,
in buone condizioni generali
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
(1)
GASTRINOMA: NEOPLASIA RARA:
2-3 CASI/ MILIONE DI ABITANTI/ANNO
TUMORI N.E.GEP
Casistica della 1a Clinica Chirurgica di Bologna
124 CASI
CARCINOIDE
TNENF
INSULINOMA
*GASTRINOMA
SSTOMA
VIPOMA
GLUCAGONOMA
PARAGANGL.-GANGL.
38
36
23
16
3
2
1
1
31,7
30,0
19,2
13,3
2,5
1,7
0,8
0,8
%
%
%
%
%
%
%
%
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
(1)
GASTRINOMA > 90% DEI CASI PANCREATICI O DUODENALI
SEDE GASTRICA ESTREMAMENTE RARA
18 CASI RIPORTATI
Tong-hua (2), 1989; Werbel (1), 1989; Gordon (1), 1989;
Kaplan(1),1990; Farley (3), 1994; Ellison (3), 1995;
Aakerstom (2), 1996; Wu (1), 1997; Rindi (3), 1999;
Ruggiero (1), 2001
~ 60% DEI CASI COMPORTAMENTO BIOLOGICO
DI MALIGNITA’ (35-40% DI SOPRAVVIVNZA A 5
ANNI, IN PRESENZA DI METASTASI
LINFATICHE O EPATICHE)
FONDAMENTALE DIAGNOSTICARE LA
NEOPLASIA PRECOCEMENTE, REPERIRLA E
TRATTARLA RADICALMENTE
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
(2)
…in TUTTI i tumori N.E.
Gastro-Entero-Pancreatici...
IMPORTANZA DELLA CONOSCENZA
CLASSIFICATIVA DI TALI NEOPLASIE
RUOLO FONDAMENTALE
DELL’IMMUNOISTOCHIMICA PER L’ESATTA
CARATTERIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA
PRIMA ERRONEA DIAGNOSI: CARCINOIDE GASTRICO (E.C.L.) !!!
I CARCINOIDI GASTRICI A CELLULE ECL SI LOCALIZZANO NEL CORPOFONDO, SONO IN GENERE MULTIPLI E ASSOCIATI A GCA
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
(3)
…in TUTTI i tumori N.E.
Gastro-Entero-Pancreatici...
TRATTAMENTO CHIRURGICO AGGRESSIVO
SIA DELLA LESIONE PRIMITIVA CHE
DELLE METASTASI
BUONI RISULTATI IN TERMINI DI QUALITA’
(CONTROLLO DEI SINTOMI) E DI QUANTITA’DI
VITA (LUNGHE SOPRAVVIVENZE)