VACCINAZIONI OBBLIGATORIE E FACOLTATIVE
CONSENSO INFORMATO
All’Ufficio Sanitario del comune di
__________________________
Noi sottoscritti
genitori ________________________________________
del piccolo\a nato\a _____________________ il __________________
DICHIARIAMO
che con la nascita di nostro figlio il Comune di ___________________
con nota a noi indirizzata ci ha trasmesso:
1. il Calendario Vaccinale Della Regione Molise (disposto con delibera
della Giunta Regionale n°936 del 12 lug.2004)
2. il Libretto Vaccinale, contenente note informative ed istruttive sulle
vaccinazioni
3. la presente proposta di consenso informato;
di acconsentire alle vaccinazioni obbligatorie (Difto –Tetano Polio Salk,
Epatite B) e alle vaccinazioni facoltative di seguito contrassegnate:
morbillo
parotite
rosolia
meningite (Haemophilus, Meningococco, Eptavalente –Prevenar)
anti Pertosse (vaccino acellulare).
Siamo consapevoli dalle informazioni ricevute che le vaccinazioni hanno
risolto i più gravi problemi di salute pubblica nel nostro paese e che
comunque al di là di qualche caso marginale di reazione avversa, non
possono che far bene alla salute di nostro figlio e che comunque restano
l’unico presidio di sanità per prevenire malattie gravi ed invalidanti a
nostro figlio.
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Prendiamo atto che i principali effetti collaterali dei vaccini utilizzati così
come evidenziato nelle schede approvate dal Ministero della Sanità a
corredo dei singoli vaccini sono i seguenti :
Effetti indesiderati comuni
 Arrossamento locale
 Dolore locale
 Gonfiore locale
 Febbre
 Eruzione cutanea
 Idiosincrasie allergiche ( rischio molto basso e comune a tutti i
vaccini)
Questi effetti usualmente scompaiono dopo pochi giorni.
Effetti indesiderati non comuni
 Convulsioni febbrili
 Gonfiori alle parotidi ( vaccino anti Parotite)
 Diarrea
 Vomito
 Ansia
 Infezioni virali
 Otite media
 Faringite
 Infezioni del tratto respiratorio superiore
 Rinite
 Bronchite
 Tosse
 Linfoadenopatie
 Non si escludono forme abortive e/o minori delle malattie oggetto
delle vaccinazioni.
Effetti indesiderati rari
 Casi isolati di meningo-encefaliti
 Mieliti
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 Neuriti
 Paralsi respiratoria ascendente nei casi di somministrazione di
vaccini combinati Morbillo – Parotite – Rosolia.
Ulteriori effetti indesiderati che sono stati riportati molto raramente
(1\10000 vaccinati) sono:
 Collasso o periodo di incoscienza o apatia (Infanrix – Hexa)
 Convulsioni
Molto raramente con Vaccini per l’Epatite B si sono manifestati
sanguinamento o formazione di lividi più comunemente del normale.
Inoltre dichiaro di prendere coscienza all’atto della firma del presente
consenso informato che, mentre per gli eventuali danni a seguito di
vaccinazioni obbligatorie la legge 210\92 prevede un indennizzo per i
danni subiti, per le vaccinazioni facoltative nulla è previsto né dallo stato e
né dalla Regione Molise. Pertanto si solleva il comune di
_______________ e il medico vaccinatore da qualsiasi responsabilità e/o
conseguenze per il danno vaccinale subito.
Dichiariamo che al momento della firma del presente consenso, anche
perché lo abbiamo ricevuto per tempo, siamo stati messi in grado dal
dottore _____________________________di avere
ogni esauriente
spiegazione in merito alla pratica vaccinale da noi richiesta.
Dichiariamo inoltre che tutte le informazioni, comprese le schede
informative approvate dal Ministero della Sanità, come pure la scatola del
vaccino praticato a nostro figlio ci verrà messa a disposizione al momento
del vaccino.
Con la presente diamo anche il consenso, anche se implicito, all’utilizzo
dei dati personali solo per il servizio di che trattasi.
______________ lì ___\___\______
I genitori (tutori legali)
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