DIABETE MELLITO
Complicanza acute del diabete
IL COMA

Si definisce coma un profondo stato di incoscienza che può essere provocato
da intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine), alterazioni del metabolismo
(ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi) o danni e malattie del sistema
nervoso centrale (ictus, traumi cranici, ipossia).

Fra tutte, le più comuni cause di coma sono le alterazioni del metabolismo.

La gravità e la profondità dello stato di coma si misura in termini di Glasgow
Coma Scale (scala GCS) che, in base alle risposte a vari stimoli, stabilisce il
grado del coma che va da 3 (coma profondo) a 15 (paziente sveglio e
cosciente).
a cura di ERNA LORENZINI
Elementi di Patologia generale e Fisiopatologia
Jeanette Anne Marie Maier • Massimo Mariotti
Copyright © 2009 – The McGraw-Hill Companies srl
IL COMA DIABETICO
1) chetoacidosico
2) iperosmolare
*
iperglicemia *
*
3) ipoglicemico
glicosuria (diuresi osmotica)
4) lattacidemico
1-2: possibili all’esordio
3-4: in soggetti con diagnosi nota
(spesso per trattamenti impropri)
perdita di H2O ed elettroliti
(poliuria)
disidratazione
insufficienza renale
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COMA NON
DIABETICO
RIDOTTA (<50 mg/dl )
Insorgenza rapida
Sudorazione,
tachicardia
GLICEMIA
NORMALE
ELEVATA (>400 mg/dl)
Normale
Respiro normale
COMA IPOGLICEMICO
Diminuito <7,3
iperventilazione
pH
Osmolarità plasmatica
Aumentata
> 350 mOsm/l
normale
COMA
IPEROSMOLARE
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COMA NON
DIABETICO
Chetonemia
normale
COMA LATTACIDEMICO
Aumentata +++
COMA CHETOACIDOSICO
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chetoacidosi
iperosmolarità
Glicemia (mg/100 ml)
300-600
600-1200
Na (mEq/l)
125-135
135-145
K (mEq/l)
N/
N
creatinina
lieve 
moderato 
osmolarità
(mOsm/ml)
300-320
330-380
chetoni
+++
+/-
HCO3 (mEq/l)
<15
N
pH arterioso
6.8-7.3
>7.3
PaCO2 mmHg
20-30
N
Gap anionico

N
N = normale
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COMA CHETOACIDOSICO
Corpi chetonici:
acidi deboli   H+  acidosi metabolica (=  HCO3-)
per consumo: HCO3- legano H+  H2CO3  H2O + CO2 eliminata con
iperventilazione di compenso
Acetoacetato e ß-idrossibutirrato:
prodotti della ß-ossidazione degli acidi grassi liberi (FFA) a livello epatico
• insulina  lipolisi  FFA, trigliceridi, VLDL
• glucagone  trasporto FFA nel mitocondrio  ß-ossidazione  chetoni
Effetti della carenza insulinica a livello del muscolo e del tessuto
adiposo
 captazione periferica di glucosio
• rilascio di substrati: lattato, aminoacidi, acidi grassi liberi
Conseguenze a livello del fegato
 neoglucogenesi (da aminoacidi e lattato)
•  chetogenesi (da FFA)
Altri effetti dell’acidosi: anoressia,  inotropismo cardiaco, vasodilatazione,
aritmie, leucocitosi, depressione del sistema nervoso centrale
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COMA IPEROSMOLARE NON CHETOACIDOSICO
 insulina   glicemia per iperproduzione epatica (glicogenolisi e
gluconeogenesi) e ridotta utilizzazione periferica (muscolo)
l’iperglicemia induce poliuria osmotica
 introito di liquidi  (inadeguato a rimpiazzare le perdite)
Il deficit di insulina è soltanto relativo e meno grave che nella
chetoacidosi, come pure minore è l’alterazione del rapporto
insulina/glucagone
Mortalità fino al 50% (anziani, comorbidità)
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COMA IPOGLICEMICO
La più frequente causa di coma nel diabetico. Il coma ipoglicemico è
un’emergenza.
10-25% dei soggetti in terapia insulinica presenta almeno un episodio di
ipoglicemia grave l’anno.
Glicemia < 50 mg/100 ml
Il persistere dello stato ipoglicemico determina un danno neuronale
irreversibile.
Sintomi
-“adrenergici”: ansia, palpitazioni, tremore, senso di fame, sudorazione.
- “neuroglicopenici”: cefalea, stordimento, diplopia, convulsioni, segni
neurologici focali, confusione mentale sino al coma.
Cute pallida e sudata, tachicardia, ipertono muscolare, pupille
midriatiche.
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COMA LATTACIDEMICO
Acido lattico: prodotto della glicolisi anaerobia dei tessuti
Normalmente viene eliminato dal rene oppure metabolizzato dal fegato
(riconversione in glucosio)
Nel diabetico trattato con biguanidi (fenformina e metformina)
Biguanidi: stimolano la glicolisi; se coesiste insufficienza renale o epatica 
rischio di lattacidemia
ACIDO LATTICO
Valori normali: 0.4-1.2 mmol/l
Alterata produzione/eliminazione lattacidemia (> 5 mmol/l)
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