ALLA
DIREZIONE MARITTIMA DI CAGLIARI
Piazza Deffenu, s.n.c.
09125 CAGLIARI
Marca da Bollo
da € 16,00
DOMANDA D’AMMISSIONE AGLI ESAMI DEI TITOLI
PROFESSIONALI MARITTIMI DEL TRAFFICO
COSTIERO, COPERTA E MACCHINA
Cognome
Nome
Luogo di Nascita
Provincia
___/___/____
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo
N. Civico
Provincia di residenza
Telefono fisso
Telefono mobile
E-mail (2)
Comune di domicilio (1)
C.A.P.
Indirizzo
Provincia
C.A.P.
Iscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria del
Numero matricola
Compartimento marittimo
Qualifica
Titolo professionale posseduto
(1) Recapito presso il quale si desidera ricevere le comunicazioni relative all’esame, se diverso alla residenza.
(2) L’esistenza di un recapito e-mail è altamente raccomandato al fine di snellire le necessarie attività di reciproco contatto con la Direzione
Marittima di Cagliari.
CHIEDE
(ai sensi del D.M. 06.09.2011)
di essere ammesso all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di:
(segnare con la “X” l’abilitazione richiesta)
□ senza riserva
□ con riserva di:
□ mesi 1 (uno) □ oppure di giorni _____
□ del corso First Aid
□ del corso Medical Care
(●) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva del Medical Care e 1 (uno) mese di navigazione.
(●● ) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva del First Aid. e 1 (uno) mese di navigazione
(●●● ) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva di 1 (uno) mese di navigazione
(Abilitazioni di coperta)
□ UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT IN VIAGGI COSTIERI (art. 4) (●● )
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT IN VIAGGI COSTIERI (art. 5) (●)
□ COMANDANTE PER LA NAVIGAZIONE LITORANEA SU NAVI DI STAZZA FINO A 2000 GT (art.7) (●● )
(Abilitazioni di macchina)
□ UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art. 8) (●● )
□ DIRETTORE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art.18) (●●● )
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Nota: Giusta art.76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l’uso di atti falsi ovvero l’esibizione di un atto contenente
dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia. Ove i
reati sopraindicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico Ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il
giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici Uffici o dalla professione o arte.
di avere effettuato i seguenti corsi e di essere in possesso dei seguenti certificati e/o abilitazioni in corso di
validità:
□ antincendio di base presso _____________________________________________ nell’anno …………..;
□ antincendio avanzato presso____________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar normale presso__________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. presso_________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. Bridge Team Work – S.A.R. _______________________________ nell’anno …………..;
□ sopravvivenza e salvataggio presso________________________________________ nell’anno …………..;
□ (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali presso______________________ nell’anno …………...;
□ (GMDSS) Global Maritime Di stress Safety System presso_____________________ nell’anno …………..;;
□ certificato d’Assistenza medica (Medical Care) presso_________________________ nell’anno …………..;
□ (First Aid) primo soccorso presso__________________________________________ nell’anno ..…............;
□ primo soccorso elementare (Elentary First Aid) presso_________________________ nell’anno …………..;
□ di non essere stato condannato per un delitto previsto dall’art. 238 comma 4 Reg. al Codice della
Navigazione;
□ Attestato di superamento esami corso di Specializzazione
Di 300 ore di cui al D.M. 06.09.2011, artt 4 e 8 presso__________________________ nell’anno …………..;
Di aver effettuato, alla data di scadenza del bando d’esame, un periodo utile complessivo di navigazione
in acque marittime, previsto per l’abilitazione richiesta, pari o superiore a:
ABILITAZIONI DI COPERTA:
o Ufficiale di Coperta su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT che effettuano viaggi costieri:
Mesi_______ e gg.______ di navigazione in attività di addestramento in servizio di coperta su navi fino a
3000 GT risultanti dal libretto di addestramento per gli allievi che compiono viaggi costieri.
o 1° Ufficiale di coperta su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT che effettuano viaggi costieri
mesi ______ e gg. _____ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia in navigazione
su navi di stazza fino 3000 GT adibite a viaggi costieri
o Comandante per la navigazione litoranea su navi di stazza fino a 2000 GT
Mesi______ e gg. ______ di navigazione in servizio di coperta di cui.
Mesi______ e gg. ______ di navigazione in servizio di guardia in coperta.
ABILITAZIONI DI MACCHINA:
o Ufficiale di Macchina su navi con apparato motore principale fino a 750 KW
Mesi_____ e gg. _____ di navigazione in attività di addestramento certificato da Comandante della nave o da un
rappresentante della Società di armamento e riportato sul libretto di navigazione
o Direttore di Macchina su navi con apparato motore principale fino a 750
Mesi ____ e gg. ____ di navigazione in servizio di macchina di cui 12 mesi con la qualifica di Ufficiale di
Macchina risultanti dal libretto di navigazione
OVVERO aver effettuato:
mesi_____ e gg. _____ di navigazione in servizio di macchina risultanti dal libretto di navigazione
Dichiara inoltre:
di essere a conoscenza che il giorno 11.02.2015 per l’abilitazione di Direttore di Macchina su navi con apparato
motore principale fino a 750 dalle ore 11.00, presso la Capitaneria di Porto di Cagliari sede di Via dei Calafati si
terrà la prova scritta di inglese e che (tale dichiarazione è valevole come notifica.
A L L E GA
□ Bolletta doganale n………del…/…../…….., regolarmente registrata presso l’Autorità marittima che ha
rilasciato l’ordine d’introito, attestante il pagamento della tassa d’esame
□ Copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità (qualora la firma del
dichiarante non sia stata apposta in presenza del funzionario incaricato alla ricezione di questa Amministrazione).
□ Eventuali documenti aggiuntivi - per comprovare il possesso di requisiti non autocertificati – (specificare) :
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NOTA INFORMATIVA D.L.vo 196/2003
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei
dati personali.
Sottoscrivendo la presente, il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi i dati sensibili
per il conseguimento delle finalità della presente istanza.
Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 26 Dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le
falsità degli atti e l’uso di dati falsi o contenenti dati non più rispondenti la verità, sono puniti in conformità al Codice
Penale ed alle leggi speciali in materia, afferma, sotto la sua personale responsabilità che, quanto dichiarato nello
stampato, corrisponde a verità.
Il richiedente/dichiarante
Luogo___________________data_____________
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