ALLA
DIREZIONE MARITTIMA DI CAGLIARI
Piazza Deffenu, s.n.c.
09125 CAGLIARI
Marca da Bollo
da € 14,62
DOMANDA D’AMMISSIONE AGLI ESAMI DEI TITOLI
PROFESSIONALI MARITTIMI DEL TRAFFICO
Cognome
Nome
Luogo di Nascita
Provincia
___/___/____
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo
N. Civico
C.A.P.
Provincia di residenza
Telefono fisso
Telefono mobile
E-mail
Comune di domicilio (*)
C.A.P.
Indirizzo
Provincia
Iscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria del
Compartimento marittimo
Numero matricola
Qualifica
Titolo professionale posseduto
(*) recapito presso il quale si desidera ricevere le comunicazioni relative all’esame, se diverso alla residenza.
CHIEDE
(1) Barrare il quadrato delle voci che interessano
di essere ammesso all’esame previsto dal D.M. 17.12.2007 per il conseguimento dell’abilitazione di cui al
D.M. 30.11.2007 nella 2^ sessione 2012 (art. 282 del Regolamento al Codice della Navigazione):
□ senza riserva
□ con riserva di:
□ mesi 1 (uno) □ oppure di giorni _____
□ del corso First Aid
□ del corso Medical Care
(●) per queste abilitazione e prevista anche l’ ammissione con riserva di 1 (uno) mese di navigazione
(Abilitazioni di coperta)
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE (art. 4)
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE SU NAVI CHE COMPIONO VIAGGI COSTIERI (ART. 5) (●)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA PARI O SUPERIORE A 3000 GT (art. 6) (●)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT (art. 7) (●)
□ COMUNE DI GUARDIA DI COPERTA (art.11) □ ABILITAZIONE VELA (art .21)
□ ABILITAZIONE alla conduzione di unità da diporto datate di propulsione velica (art.21)
(Abilitazioni di macchina)
□ UFFICIALE DI MACCHINA (art. 13)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE PARI O
SUPERIORE A 3000 KW (art. 14) (●)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI AVENTI UN APPARATO MOTORE PRINCIPALE
TRA 750 E 3000 KW (art. 15) (●)
□ COMUNE DI GUARDIA DI MACCHINA (art.18)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Nota: Giusta art.76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l’uso di atti falsi ovvero l’esibizione di un atto contenente
dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia. Ove i
reati sopraindicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico Ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il
giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici Uffici o dalla professione o arte.
di avere effettuato i seguenti corsi e di essere in possesso dei seguenti certificati e/o abilitazioni in corso di
validità:
□ antincendio di base presso _____________________________________________ nell’anno …………..;
□ antincendio avanzato presso____________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar normale presso__________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. presso_________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. Bridge Team Work – S.A.R. _______________________________ nell’anno …………..;
□ sopravvivenza e salvataggio;
□ (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali;
□ (GMDSS) Global Maritime Di stress Safety System;
□ (First Aid) primo soccorso;
□ primo soccorso elementare;
□ certificato d’Assistenza medica (Medical Care)
□ di non essere stato condannato per un delitto previsto dall’art. 238 comma 4 Reg. al Codice della
Navigazione;
Di aver effettuato, alla data di scadenza del bando d’esame, un periodo utile complessivo di navigazione
in acque marittime, previsto per l’abilitazione richiesta, pari o superiore a:
ABILITAZIONI DI COPERTA:
o Ufficiale di Navigazione □ mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-II/1 del codice STCW
(come da libretto d’addestramento);
o Ufficiale di Navigazione su navi che compiono viaggi costieri senza riserva □ mesi 36 con riserva □ mesi 35
e giorni _________ di navigazione in servizio di coperta (come da libretto di navigazione);
o 1° Ufficiale di coperta su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT senza riserva □ mesi 24 □ con riserva
mesi 23 e giorni _____ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia in navigazione su
navi di stazza pari o superiore a 3000 GT (come da libretto di navigazione);
o 1° Ufficiale di coperta su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT senza riserva □ mesi 12 con riserva □
mesi 11 e giorni ______ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia in navigazione su
navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT (come da libretto di navigazione);
o Comune di guardia in coperta □ mesi 6 (sei) di navigazione con compiti di cui alla sezione A-II/4 del
codice STCW (come da libretto di addestramento).
ABILITAZIONI DI MACCHINA:
o Ufficiale di Macchina □ mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-III/1 del
codice STCW (come da libretto d’addestramento);
o 1° Ufficiale di Macchina su navi con apparato motore principale pari o superiore a 3000 KW senza riserva □
mesi 24 con riserva □ mesi 23 e giorni ______ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia
in macchina su navi con apparato motore principale pari o superiore a 3000 KW (come da libretto di
navigazione);
o 1° Ufficiale di Macchina su navi con apparato motore principale tra 750 e 3000 KW senza riserva □ mesi 12
con riserva □ mesi 11 e giorni _______ di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una guardia in
macchina su navi con apparato motore tra 750 e 3000 KW (come da libretto di navigazione);
o Comune di guardia in macchina □ mesi 6 di navigazione in attività di addestramento sui compiti e
sulle mansioni del Comune di machina di cui alla sezione A-III/4 del codice STCW (come da libretto di
addestramento).
Dichiara inoltre:
- di essere a conoscenza che il giorno 10.09.2012 per le abilitazioni di Coperta ed il 11.09.2012 per le abilitazioni di
Macchina dalle ore 08.30, presso la Capitaneria di Porto di Cagliari sede di Via dei Calafati si terrà la prova
scritta di inglese (ad esclusione degli Ufficiali di navigazione su navi che compiono viaggi costieri e dei Comuni di
guardia di coperta e di macchina e di coloro che hanno ricevuto apposita comunicazione di rigetto dell’istanza di
ammissione all’esame) e che tale dichiarazione è valevole come notifica.
A L L E GA
□ Bolletta doganale n………del…/…../…….., regolarmente registrata presso l’Autorità marittima che ha
rilasciato l’ordine d’introito, attestante il pagamento della tassa d’esame di :
□ € 1,94 (Ufficiale di coperta o di macchina, Ufficiale di navigazione viaggi costieri, Comune di
guardia di coperta e macchina);
□ € 2,58 (1° Ufficiale di coperta su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT o compresa tra 500 e 3000
GT, 1° Ufficiale di macchina su navi con apparato motore oltre 3000 Kw e compresa tra 750 e 3000
KW); Abilitazione vela.
□ Copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità (qualora la firma del
dichiarante non sia stata apposta in presenza del funzionario incaricato alla ricezione).
□ La sottonotata documentazione - per comprovare il possesso di requisiti non autocertificati – (specificare) :
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NOTA INFORMATIVA D.L.vo 196/2003
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei
dati personali.
Sottoscrivendo la presente, il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi i dati sensibili
per il conseguimento delle finalità della presente istanza.
Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 26 Dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le
falsità degli atti e l’uso di dati falsi o contenenti dati non più rispondenti la verità, sono puniti in conformità al Codice
Penale ed alle leggi speciali in materia, afferma, sotto la sua personale responsabilità che, quanto dichiarato nello
stampato, corrisponde a verità.
Il richiedente/dichiarante
Luogo___________________data_____________
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