All.2
Alla
DIREZIONE MARITTIMA DI NAPOLI
Il/La sottoscritto/a
Marca da Bollo
da €. 14,62
(Recapito telefonico fisso/ mobile……………………………………)
Cognome
Nome
Nato a
___/____/ 19___
Data di nascita
Comune di Residenza
indirizzo
n° civico
CAP
CHIEDE
Ai sensi del D.M. 30.11.07 di essere ammesso all’ esame per il conseguimento dell’abilitazione di:
Abilitazioni di coperta
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE (Art. 4)
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE SU NAVI CHE COMPIONO VIAGGI COSTIERI (Art. 5)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA PARI O SUPERIORI A 3000 GT (Art. 6)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA COMPRESA TRA 500 E 3000 GT (Art. 7)
□ COMUNE DI GUARDIA IN COPERTA (Art. 11)
□ CONDUZIONE DI UNITA’ DA DIPORTO A PROPULSIONE VELICA ( Art. 21)
Abilitazioni di macchina
□ UFFICIALE DI MACCHINA (Art. 13)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCH. SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE PARI O SUP. A 3000 KW. (Art. 14)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCH. SU NAVI AVENTI UN APPARATO MOTORE PRINCIPALE TRA 750 E 3000 KW (Art. 15)
□ COMUNE DI GUARDIA IN MACCHINA (Art. 18)
D I C H I A R A ( Indicare le voci che interessano)
- di essere iscritto/a al N°………………..nelle matricole della gente di mare di prima categoria del
Compartimento marittimo di ……………………………………………………………………………..;
- di non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo di tre anni di
reclusione, o per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, o per un delitto contro la fede
pubblica, salvo che sia intervenuta la riabilitazione (art. 238 4° comma Regolamento al Codice della
Navigazione);
□
di aver assolto l’obbligo scolastico (solo per i comuni di coperta e macchina)
□ di aver conseguito il Diploma di scuola secondaria di secondo ciclo ad indirizzo nautico o marittimo presso
……..……..….…………………….……………..ovvero il titolo di studio di………………………………
………………………………..............conclusivo di un percorso di II ciclo nell’anno scolastico…..……….
□ di aver conseguito la laurea triennale in Scienze Nautiche presso la seguente Università legalmente
riconosciuta…………………………………………………………………………nell’anno
□ di essere in possesso della qualifica di Allievo Ufficiale di coperta conseguita in data……………….…..…;.
□ di essere in possesso della qualifica di Allievo Ufficiale di macchina conseguita in data………………..…..;.
□di essere in possesso del certificato di abilitazione di …………………………………………………………
conseguita in data………………….presso la Capitaneria di Porto di ……………………………………….. ;
- di aver frequentato con esito favorevole i seguenti corsi presso i sotto indicati istituti, enti o società
riconosciuti dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti:
□ antincendio di base presso.............................................................................................. nell’anno ......................;
□ antincendio avanzato presso........................................................................................... nell’anno ......................;
□ sopravvivenza e salvataggio presso…..……………………………………………..…nell’anno ………….......;
□ sicurezza personale e responsabilità sociale
(PSSR) presso………………………………………………………………………….. nell’anno……………..;
□ radar osservatore normale presso................................................................................... nell’anno ......................;
□ radar A.R.P.A. presso..................................................................................................... nell’anno .....................;
□ radar A.R.P.A Bridge Team Work.-Ricerca e Salvataggio presso.................……………………………………………… nell’anno .....................;
- di essere in possesso delle certificazioni di:
□ Elementary First Aid - Primo soccorso sanitario elementare (DD14/12/01) rilasciata in data…………..…..…;
□ First Aid -Primo soccorso sanitario ( DM 25/8/97 )
rilasciata in data……………...….;
□ Medical Care - Assistenza medica ( DM 25/8/97 )
rilasciata in data………………....;
All.2
Abilitazioni di macchina
Abilitazioni di coperta
Di aver effettuato un periodo di attività utile al conseguimento dell’abilitazione richiesta, risultante dal
libretto di navigazione, come di seguito specificato:
□ mesi ….. e giorni……di navigazione in attività di addestramento sui compiti e mansioni dell’Ufficiale di navigazione di cui alla sezione A-II/1 del Codice STCW a livello
operativo, risultanti dal libretto di addestramento - (Ufficiale di Navigazione)
□ mesi …… e giorni .…… di navigazione in servizio di coperta - (Ufficiale di Navigazione su navi che
compiono viaggi costieri)
□ mesi…… e giorni.……. di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una guardia in navigazione
su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT a livello operativo - (Primo
Ufficiale di coperta su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT)
□ mesi ……e giorni .… di navigazione in servizio di coperta in qualità di ufficiale responsabile di una
guardia in navigazione su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT a livello
operativo - (Primo Ufficiale di coperta su navi di stazza compresa tra 500 e
3000 GT)
□ mesi ……..e giorni .….. di navigazione in attività di addestramento sui compiti e mansioni del comune
di coperta di cui alla sezione A-II/4 del Codice STCW a livello di supporto,
risultanti dal libretto di addestramento - (Comune di Guardia di Coperta)
□ mesi ….. e giorni .……di navigazione in attività di addestramento sui compiti e mansioni dell’Ufficiale di macchina di cui alla sezione A-III/1 del Codice STCW, a livello
operativo, risultanti dal libretto di addestramento - Ufficiale di Macchina)
□ mesi ….. e giorni .…… di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una guardia in macchina su
navi con apparato di propulsione principale pari o superiore a 3000 Kw, a livello
operativo - (Primo Ufficiale di macchina su navi con apparato motore
principale pari o superiore a 3000 Kw.)
□ mesi ….. e giorni .…… di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una guardia in macchina su
navi con apparato di propulsione principale fino a 3000 kw. , a livello operativo (Primo Ufficiale di macchina su navi aventi un apparato motore principale
tra 750 e 3000 kw)
□ mesi ….. e giorni .…..di navigazione in attività di addestramento sui compiti e mansioni del comune di
macchina di cui alla sez. A-III/4 del Codice STCW a livello di supporto,
risultanti dal libretto di addestramento - (Comune di guardia in macchina)
Di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli (corsi di specializzazione, ecc.) :
.....................................................................................................................................................................................
ALLEGA
□ Bolletta Doganale n° ____ del __/___/____, regolarmente registrata presso l’Autorità
□ € 1,94
Marittima che ha rilasciato l’Ordine d’Introito, attestante il pagamento della Tassa d’Esame
□ € 2,58
di
□ copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità, in quanto la firma del
dichiarante non è stata apposta in presenza del funzionario incaricato della ricezione.
□ La sottonotata documentazione (per comprovare il possesso dei requisiti non autocertificati):
……………………………………………………………………………………………………………….…………….
………..................…………………………………………………………………………………………………
NOTA INFORMATIVA D. L.vo 196/2003
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D. Leg.vo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di
protezione dei dati personali.
Sottoscrivendo la presente il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi i dati
sensibili per il conseguimento delle finalità della presente istanza.
Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 26 dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci,
le falsità degli atti e l’uso di dati falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sono puniti in conformità al
Codice Penale ed alle leggi speciali in materia, afferma, sotto la sua personale responsabilità che, quanto dichiarato
nello stampato, corrisponde a verità.
____________,data__________
Il richiedente/dichiarante