ALLEGATO B
Alla DIREZIONE MARITTIMA DI LIVORNO
A) ANAGRAFICA
Cognome
Marca da Bollo
da €. 16,00
Nome
Nato a
___/___/_____
Data di nascita
Comune di Residenza
Provincia di residenza
Indirizzo
Recapito/i telefonico/i
CAP
n° civico
Indirizzo e-mail
iscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria del
Compartimento marittimo
matricola
abilitazione IMO/STCW professionale
attualmente posseduta
CHIEDE
Ai sensi del D.M. 30.11.07 di essere ammesso all’esame per il conseguimento dell’Abilitazione di:
(barrare la voce che interessa)
- Abilitazioni di coperta
B) TITOLO RICHIESTO
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE (Art. 4)
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE SU NAVI INFERIORI A 500 GT CHE COMPIONO VIAGGI COSTIERI (Art. 5)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA PARI O SUPERIORI A 3000 GT (Art. 6)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA COMPRESA TRA 500 E 3000 GT (Art. 7)
□ COMUNE DI GUARDIA IN COPERTA (Art. 11)
□ ABILITAZIONE ALLA CONDUZIONE DI UNITA’ DA DIPORTO DOTATA DI PROPULSIONE VELICA (Art. 21)
- Abilitazioni di macchina
□ UFFICIALE DI MACCHINA (Art. 13)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE PARI O SUPERIORE A
3000 KW. (Art. 14)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI AVENTI UN APPARATO MOTORE PRINCIPALE TRA 750 E 3000 KW
(Art. 15)
□ COMUNE DI GUARDIA IN MACCHINA (Art. 18)
Ai sensi del D.M. 06.09.2011 di essere ammesso all’esame per il conseguimento dell’Abilitazione di:
(barrare la voce che interessa)
- Abilitazioni di coperta
□ UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA COMPRESA TRA 500 E 3000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGI
COSTIERI (Art. 4);
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGI COSTIERI
(Art. 5);
□ COMANDANTE SU NAVI DI STA ZZA FINO A 2000 GT CHE EFFETTUANO VIAGGI LITORANEI (Art. 7);
- Abilitazioni di macchina
□ UFFICIALE DI MACCHINA PER NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art. 8);
□ DIRETTORE DI MACCHINA PER NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE FINO A 750 KW (art. 9);
C) ALLEGATI
OBBLIGATORI
ALLEGA
Bolletta Doganale n° ____ del __/___/____, regolarmente registrata presso l’Autorità Marittima che ha
rilasciato l’Ordine d’Introito, attestante il pagamento della Tassa d’Esame di
□ € 1,94
□ € 2,58
Copia fotostatica del Libretto di Addestramento (per le sole abilitazioni di Ufficiale di navigazione o di macchina, Comune di
guardia di coperta o in macchina). (Nota: Fermo restando l’obbligo di presentarsi a tutte le sedute d’esame munito dell’originale del
libretto di addestramento da sottoporre ad eventuale verifica, è sufficiente allegare alla presente domanda la sola copia delle pagine
contenenti l’anagrafica del candidato e la registrazione dei servizi a bordo)
Qualora il candidato decida di avvalersi della dichiarazione sostitutiva allegare:
□ copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità (in quanto la firma del dichiarante
non è stata apposta in presenza del funzionario incaricato della ricezione).
COME
C)
Qualora il candidato decida di non avvalersi della dichiarazione sostitutiva
□ La seguente documentazione ( di cui al punto 4 – lettere c), d), e), f) - del bando):……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di dati falsi o contenenti dati
non più rispondenti la verità, sono puniti dal vigente Codice Penale e Leggi Speciali in materia (giusta art. 76
del DPR 445/2000), a norma degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000,
DICHIARA
di non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo di tre anni di
reclusione, o per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, o per un delitto contro la fede
pubblica, salvo che sia intervenuta la riabilitazione (art. 238 - 4° comma – Reg. C.N.);
D) AUTOCERTIFICAZIONE
CORSI - TITOLI STUDIO - QUALIFICHE
di aver effettuato con esito favorevole o essere in possesso dei seguenti corsi:
(indicare le voci che interessano per l’abilitazione richiesta)
□ corso di formazione per il livello direttivo (D.D. Comando generale capitanerie di porto 4.12.2013, n. 1365)
presso…………………………………….………………………............................................. nell’anno….………;
□ antincendio di base presso............................................................................................. nell’anno …........... ;
□ antincendio avanzato presso.......................................................................................... nell’anno .............. ;
□ radar normale presso .................................................................................................... nell’anno ……....... ;
□ radar A.R.P.A. presso.................................................................................................... nell’anno .............. ;
□ radar A.R.P.A. Bridge Team Work presso.................................... ................................ nell’anno ……....... ;
□ sopravvivenza e salvataggio presso.............................................................................. nell’anno ............. ;
□ (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali presso..........................................nell’anno .............. ;
□ Primo soccorso elementate (Elementary First Aid);
□ Primo soccorso sanitario (First Aid)(1);
□ Assistenza Medica (Medical Care)(1).
(1) L’ammissione con riserva è prevista soltanto per la mancanza di tali requisiti.
di essere in possesso del previsto requisito del Diploma/Titolo/Laurea ai sensi del D.M. 30.11.2007 come
integrato dal D.M. 06.09.2011 e in particolare del …………………….……………………………………………..
conseguito
presso
……………………………………….….
con
indirizzo
(2)
……………………….……………….…….….…nell’anno ………………, integrato dal modulo di allineamento
………………………………………………………………….………. (ove previsto);
(2) Indicare il titolo conseguito, ad es: aspirante al comando di unità mercantili, perito per il trasporto marittimo, aspirante alla direzione di
macchine di navi mercantili, perito per gli apparati ed impianti marittimi, tecnico del mare
di aver conseguito in data …….../……../……...... l’abilitazione IMO/STCW di:
............................................................................rilasciata da ............................................................................
Abilitazioni di coperta
E) AUTOCERTIFICAZIONE
NAVIGAZIONE
di aver effettuato, alla data odierna, un periodo utile complessivo di navigazione in acque marittime, previsto
per l’abilitazione richiesta, di almeno:
Comandante su navi di stazza
fino a 2000 GT che effettuano
viaggi litoranei
(Art.7 D.M. 06.09.2011)
□ 48 mesi di navigazione in servizio di coperta di cui 24 mesi in
Ufficiale di navigazione
(D.M. 30.11.07)
□ mesi 12 di navigazione, con compiti di cui alla sezione A-II/1 del
Ufficiale di Navigazione su navi
inferiori a 500 GT che compiono
viaggi costieri (D.M. 30.11.07)
Ufficiale di coperta su navi di
stazza compresa tra 500 e 3000
GT che effettuano viaggi costieri
(Art. 4 D.M. 06.09.2011)
Primo Ufficiale di coperta su
navi di stazza tra 500 e 3000 GT
che effettuano viaggi costieri
(Art. 5 D.M. 06.09.2011)
□ mesi 36 di navigazione in servizio di coperta (come da libretto di
servizio di guardia in navigazione in coperta, risultanti dal libretto
di navigazione
Codice STCW (come da libretto di addestramento);
navigazione);
□ 36 mesi di navigazione in addestramento in servizio di coperta su
navi fino a 3000 GT risultanti dal libretto di addestramento per
allievi su navi che compiono viaggi costieri
□ 9 mesi di navigazione in servizio di coperta in qualità di Ufficiale
responsabile di una guardia in navigazione su navi di stazza fino a
3000 GT adibite a viaggi costieri, risultanti dal libretto di
navigazione;
Abilitazioni di coperta
□ mesi 24 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una
Direttore di macchina per navi
con apparato motore principale
fine a 750 Kw
(Art. 9 D.M. 06.09.2011)
□ 36 mesi di navigazione in servizio di macchina di cui 12 mesi con la
Ufficiale di macchina
(D.M. 30.11.07)
Abilitazioni di macchina
E) AUTOCERTIFICAZIONE NAVIGAZIONE
Primo Ufficiale di coperta su
navi di stazza pari o superiore
a 3000 GT
(D.M. 30.11.07)
Primo Ufficiale di coperta su
navi di stazza compresa tra 500
e 3000 GT
(D.M. 30.11.07)
Comune di guardia di coperta
(D.M. 30.11.07)
Ufficiale di macchina per navi
con apparato motore principale
fino a 750 Kw
( Art. 8 D.M. 06.09.2011)
Primo Ufficiale di macchina su
navi con apparato motore
principale pari o superiore a
3000 Kw
(D.M. 30.11.07)
Primo Ufficiale di macchina su
navi aventi apparato motore
principale tra 750 e 3000 kw
(D.M. 30.11.07)
guardia in navigazione su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT
(come da libretto di navigazione);
□ mesi 12 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una
guardia in navigazione su navi di stazza compresa tra 500 e 3000
GT, (come da libretto di navigazione);
□ mesi 6 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-II/4 del
Codice STCW (come da libretto di addestramento).
qualità di Ufficiale di macchina, risultanti dal libretto di navigazione,
ovvero aver effettuato 54 mesi di navigazione in servizio di
macchina, risultanti dal libretto di navigazione;
□ mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-III/1 del
Codice STCW (come da libretto di addestramento);
□ 24 mesi di navigazione in addestramento al servizio di macchina
certificato dal Comandante della nave o da un rappresentante della
Società armatrice, all’uopo delegato, che dovrà attestare le
competenze acquisite;
□ mesi 24 di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una
guardia in macchina su navi con apparato motore principale pari o
superiore a 3000 Kw, a livello operativo (come da libretto di
navigazione);
□ se ufficiale di macchina, mesi 12 di navigazione in qualità di ufficiale
responsabile di una guardia in macchina su navi con apparato
motore principale fino a 3000 Kw, a livello operativo (come da
libretto di navigazione);
□ se direttore di macchina con apparato motore principale fino a 750
Kw di cui all’art. 9 del D.M. 06.09.2011, mesi 36 di navigazione con
tale qualifica (come da libretto di navigazione);
Comune di guardia in
□ mesi 6 di navigazione in attività di addestramento sui compiti e sulle
macchina
mansioni del comune di macchina di cui alla sezione A-III/4 del
(D.M. 30.11.07)
Codice STCW (come da libretto di addestramento).
Di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli (corsi di specializzazione, ecc.) :
F) RISERVE
..............................................................................................................................................................
Di riservarsi di comprovare i seguenti requisiti non ancora maturati all’atto della presente domanda
entro il 21 ottobre 2015:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Di avere preso visione dell’avviso di codesta Direzione Marittima relativo alla sessione ordinaria di esami
per il conseguimento delle abilitazioni per il settore di coperta e di macchina e dei titoli professionali
marittimi per il diporto.
NOTA INFORMATIVA D. L.vo 196/2003
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D. Leg.vo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di
protezione dei dati personali.
Sottoscrivendo la presente il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi i dati
sensibili per il conseguimento delle finalità della presente istanza.
Il richiedente/dichiarante
____________,data______________
Nota:
Giusta art. 76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l’uso di atti falsi ovvero l’esibizione di un atto
contenente dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalle Leggi
speciali in materia. Ove i reati sopra indicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione
all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione o arte.
BARRARE CON CROCE TUTTE LE VOCI DESIDERATE