ALLA
DIREZIONE MARITTIMA DI CAGLIARI
Piazza Deffenu, s.n.c.
09125 CAGLIARI
DOMANDA D’AMMISSIONE AGLI ESAMI DEI TITOLI
PROFESSIONALI MARITTIMI DEL TRAFFICO
Cognome
Nome
Marca da Bollo
da € 16,00
Luogo di Nascita
Provincia
___/___/____
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo
N. Civico
C.A.P.
Provincia di residenza
Telefono fisso
Telefono mobile
E-mail (2)
Comune di domicilio (1)
C.A.P.
Indirizzo
Provincia
Iscritto nelle matricole della gente di mare di prima categoria del
Numero matricola
Qualifica
Titolo professionale posseduto
(1) Recapito presso il quale si desidera ricevere le comunicazioni relative all’esame, se diverso alla residenza.
(2) L’esistenza di un recapito e-mail è altamente raccomandato al fine di snellire le necessarie attività di reciproco contatto con la Direzione
Marittima di Cagliari.
Compartimento marittimo
CHIEDE
(ai sensi del D.M. 30.11.2007)
di essere ammesso all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di:
(segnare con la “X” l’abilitazione richiesta)
□ senza riserva
□ con riserva di:
□ mesi 1 (uno) □ oppure di giorni _____
□ del corso First Aid
□ del corso Medical Care
(●) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva del Medical Care e 1 (uno) mese di navigazione.
(●● ) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva del First Aid.
(●●●) per queste abilitazioni è prevista l’ammissione con riserva del First Aid e 1 (uno) mese di navigazione
(Abilitazioni di coperta)
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE (art. 4) (●● )
□ UFFICIALE DI NAVIGAZIONE SU NAVI CHE COMPIONO VIAGGI COSTIERI (ART. 5) (●● )
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA PARI O SUPERIORE A 3000 GT (art. 6) (●)
□ PRIMO UFFICIALE DI COPERTA SU NAVI DI STAZZA TRA 500 E 3000 GT (art. 7) (●)
□ COMANDANTE SU NAVI DI STAZZA LORDA TRA 500 E 3000 GT (art. 10 D.M. 06.09.11)
(riserva solo di un mese di navigazione)
□ COMUNE DI GUARDIA DI COPERTA (art.11) ( senza riserva)
(Abilitazioni di macchina)
□ UFFICIALE DI MACCHINA (art. 13) (●● )
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI CON APPARATO MOTORE PRINCIPALE PARI
O
SUPERIORE A 3000 KW (art. 14) (●●●)
□ PRIMO UFFICIALE DI MACCHINA SU NAVI AVENTI UN APPARATO MOTORE PRINCIPALE
TRA 750 E 3000 KW (art. 15) (●●●)
□ COMUNE DI GUARDIA DI MACCHINA (art.18) ( senza riserva)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Nota: Giusta art.76 D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l’uso di atti falsi ovvero l’esibizione di un atto contenente
dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto testo, sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia. Ove i
reati sopraindicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico Ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il
giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici Uffici o dalla professione o arte.
di avere effettuato i seguenti corsi e di essere in possesso dei seguenti certificati e/o abilitazioni in corso di
validità:
□ antincendio di base presso _____________________________________________ nell’anno …………..;
□ antincendio avanzato presso____________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar normale presso__________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. presso_________________________________________________ nell’anno …………..;
□ radar A.R.P.A. Bridge Team Work – S.A.R. _______________________________ nell’anno …………..;
□ sopravvivenza e salvataggio presso________________________________________ nell’anno …………..;
□ (PSSR) sicurezza personale e responsabilità sociali presso______________________ nell’anno …………...;
□ (GMDSS) Global Maritime Di stress Safety System presso_____________________ nell’anno …………...;
□ certificato d’Assistenza medica (Medical Care) presso_________________________ nell’anno …………...;
□ (First Aid) primo soccorso presso__________________________________________ nell’anno ..….............;
□ primo soccorso elementare (Elentary First Aid) presso_________________________ nell’anno ……….…..;
□ attestato di superamento dell’esame del corso di formazione per il conseguimento delle competenze di
livello direttivo (solo per il conseguimento dell’IMO da 1° Uff.le di Coperta/macchina )
nell’anno…………….;
□ di non essere stato condannato per un delitto previsto dall’art. 238 comma 4 Reg. al Codice della
Navigazione;
□ Attestato di superamento esami del modulo
di allineamento (all. “A” del D.M. 30.11.2007) presso____________ __________ nell’anno …………….;
Di aver conseguito il diploma di scuola secondaria di 2° grado di _________________________________________
______________________ presso _________________________________________ nell’anno _______________
Di aver effettuato, alla data di scadenza del bando d’esame, un periodo utile complessivo di navigazione
in acque marittime, previsto per l’abilitazione richiesta, pari o superiore a:
ABILITAZIONI DI COPERTA:
o Ufficiale di Navigazione □ mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-II/1 del codice STCW
(come da libretto d’addestramento);
o Ufficiale di Navigazione su navi che compiono viaggi costieri □ mesi 36 di navigazione in servizio di
coperta (come da libretto di navigazione);
o 1° Ufficiale di coperta su navi di stazza pari o superiore a 3000 GT senza riserva □ mesi 24 □ con riserva
mesi 23 e giorni _____ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia in navigazione su
navi di stazza pari o superiore a 3000 GT (come da libretto di navigazione);
o 1° Ufficiale di coperta su navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT senza riserva □ mesi 12 con riserva □
mesi 11 e giorni ______ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia in navigazione su
navi di stazza compresa tra 500 e 3000 GT (come da libretto di navigazione);
o Comandante su navi di stazza lorda tra 500 e 3000 GT □ mesi 12 di navigazione con l’abilitazione di
Comandante su navi di stazza comprese tra 500 e 3000 GT che effettuano viaggi costieri, risultanti dal libretto di
navigazione.
o Comune di guardia in coperta □ mesi 6 (sei) di navigazione con compiti di cui alla sezione A-II/4 del
codice STCW (come da libretto di addestramento).
ABILITAZIONI DI MACCHINA:
o Ufficiale di Macchina □ mesi 12 di navigazione con compiti di cui alla sezione A-III/1 del
codice STCW (come da libretto d’addestramento);
o 1° Ufficiale di Macchina su navi con apparato motore principale pari o superiore a 3000 KW senza riserva □
mesi 24 con riserva □ mesi 23 e giorni ______ di navigazione in qualità di Ufficiale responsabile di una guardia
in macchina su navi con apparato motore principale pari o superiore a 3000 KW (come da libretto di
navigazione);
o 1° Ufficiale di Macchina su navi con apparato motore principale tra 750 e 3000 KW senza riserva □ mesi 12
con riserva □ mesi 11 e giorni _______ di navigazione in qualità di ufficiale responsabile di una guardia in
macchina su navi con apparato motore tra 750 e 3000 KW (come da libretto di navigazione);
Oppure:
36 mesi di navigazione con la qualifica di Direttore di Macchina con apparato motore principale fino a 750 KW
risultante da libretto di navigazione.
o Comune di guardia in macchina □ mesi 6 di navigazione in attività di addestramento sui compiti e
sulle mansioni del Comune di machina di cui alla sezione A-III/4 del codice STCW (come da libretto di
addestramento).
Dichiara inoltre:
- di essere a conoscenza che il giorno 10.02.2015 per le abilitazioni di Coperta ed il 11.02.2015 per le abilitazioni di
Macchina dalle ore 09.00, presso la Capitaneria di Porto di Cagliari sede di Via dei Calafati si terrà la prova
scritta di inglese (ad esclusione dei Comuni di guardia di coperta e di macchina e di coloro che hanno ricevuto apposita
comunicazione di rigetto dell’istanza di ammissione all’esame) e che tale dichiarazione è valevole come
notifica.
A L L E GA
□ Bolletta doganale n………del…/…../…….., regolarmente registrata presso l’Autorità marittima che ha
rilasciato l’ordine d’introito, attestante il pagamento della tassa d’esame
□ Copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità (qualora la firma del
dichiarante non sia stata apposta in presenza del funzionario incaricato alla ricezione di questa Amministrazione).
□ Eventuali documenti aggiuntivi - per comprovare il possesso di requisiti non autocertificati – (specificare) :
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NOTA INFORMATIVA D.L.vo 196/2003
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei
dati personali.
Sottoscrivendo la presente, il candidato acconsente al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi i dati sensibili
per il conseguimento delle finalità della presente istanza.
Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 26 Dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le
falsità degli atti e l’uso di dati falsi o contenenti dati non più rispondenti la verità, sono puniti in conformità al Codice
Penale ed alle leggi speciali in materia, afferma, sotto la sua personale responsabilità che, quanto dichiarato nello
stampato, corrisponde a verità.
Il richiedente/dichiarante
Luogo___________________data_____________
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