PERCORSO CLINICO PSICHIATRIA
LA SCHIZOFRENIA
Revisione 2008
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
AUSL RIETI
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
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Introduzione
La Schizofrenia
La schizofrenia (dalla parola greca σχιζοφρένεια, o schizophreneia, che significa "mente
divisa") è una forma di malattia psichiatrica caratterizzata da un decorso superiore ai sei mesi,
dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del comportamento e dell'emozione,
dalla compromissione del cosiddetto "esame di realtà" da parte del soggetto con una gravità
tale da limitare le normali attività della persona.
La sintomatologia schizofrenica è spesso stata definita come «proteiforme» data la possibilità
di comparsa di un’ampia varietà di sintomi, nessuno dei quali può essere considerato
patognomonico o comunque costante in tutte le forme e gli stadi del disturbo. La schizofrenia
è il più grave dei disturbi psichiatrici e la sua terapia è il compito più impegnativo che si trova
ad affrontare oggi lo psichiatra.
Il rischio di morbilità, vale a dire la probabilità che ogni individuo ha di ammalarsi di
schizofrenia nel corso della sua vita, è di circa l’uno per cento, con lievi differenze in più o in
meno in rapporto alle popolazioni prese in considerazione. Questa percentuale cresce
notevolmente (fino ad oltre il 50% nel caso di gemelli monozigoti) se esiste un legame di
consanguineità con ammalati di schizofrenia.Essa colpisce, come prime manifestazioni,
prevalentemente in una fascia di età situabile tra i 15 e i 35 anni e tende a riacutizzarsi e/o a
cronicizzarsi. Ciò significa che vengono colpiti individui nelle fasi più importanti della loro vita
formativa, produttiva e riproduttiva con grave ed evidente danno sociale diretto.
Inoltre, il carattere destrutturante del disturbo sulla personalità e sul comportamento comporta
un danno sociale secondario derivante dalle conseguenze sul nucleo familiare e più in
generale sul gruppo in cui il malato si trova inserito. Da questo punto di vista, i riflessi sociali
del disturbo sono superiori a quelli di gravi malattie sociali somatiche come i tumori o le
cardiopatie ischemiche.
Il costo economico e sociale della schizofrenia è assai elevato. Dati disponibili negli Stati Uniti
mostrano che benché il disturbo colpisca l’1% della popolazione esso richiede il 2,5% del
bilancio totale per l’assistenza sanitaria. Inoltre il 10% dei pazienti con invalidità totale sono
malati schizofrenici.
Poco si conosce sulle cause del disturbo nonostante i molti studi effettuati. È certo che
l’ereditarietà gioca un ruolo predisponente, anche se difficilmente identificabile a livello dei
singoli casi. Inoltre appare sempre più evidente che, almeno in una parte dei malati
schizofrenici, esistono alterazioni a livello di alcuni neurotrasmettitori e neuromodulatori
cerebrali che sono stati posti in rapporto con i sintomi psicopatologici caratteristici sulla
schizofrenia negli ultimi anni tendono dunque a suggerire la presenza di una compromissione
del funzionamento cerebrale.
Resta tuttavia aperto il problema del significato primitivo o secondario di queste alterazioni,
vale a dire se esse debbano essere considerate come causa di malattia o piuttosto correlato
delle alterazioni emozionali e comportamentali di quest’ultima. Inoltre tutti i dati disponibili si
limitano a fornire una serie di visioni parcellari del problema etiopatogenetico, senza una
interpretazione sistemica globale.
Le ricerche sui fattori interazionali e psicosociali della schizofrenia hanno suggerito alterazioni
precoci del rapporto madre-figlio, disturbi della comunicazione e dell’interazione intrafamiliare
ed è stato posto in rilievo il significato dell’aggressività sociale nei confronti dei suoi membri
più deboli.
La precoce insorgenza del disturbo, il suo carattere gravemente invalidante sul piano
scolastico, occupazionale e sociale, il suo effetto destrutturante sui rapporti familiari e la sua
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tendenza al lungo decorso rendono necessaria la diagnosi precoce e la messa in atto
immediata di procedure terapeutiche che sono di tipo farmacologico e psico-socio-riabilitativo.
Per la diagnosi di schizofrenia conta sia la natura sia la durata dei sintomi
I criteri diagnostici indicano
A) (Sintomi caratteristici) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per
un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può
essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):
•
•
•
•
•
•
•
delirio: abnorme errore di giudizio impermeabile alla critica caratteristicamente a
contenuto bizzarro, spesso sostenuto da allucinazioni acustiche
allucinazioni di solito uditive, caratterizzate da voci udite dal paziente, generalmente
esse hanno caratteristiche minacciose e allusive verso il paziente stesso, fino ad
imporgli di compiere determinate azioni (allucinazioni imperative) con pericolo in alcuni
casi di suicidio, oppure voci udite dal paziente che conversano tra loro (colloquio di
voci), senza rivolgersi a lui.
disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e
espressione troppo astratta) povertà del contenuto del discorso, illogicità, tangenzialità,
deragliamento. pressione del discorso,incongruità affettiva
grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nel abitudini diurne,
disturbi sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente),
oppure stato gravemente catatonico;
I disturbi dell'affettività: atimia apparente mancanza di risonanza affettiva del soggetto
verso se stesso e verso gli altri; labilità affettiva cioè passaggio repentino dalla gioia alla
rabbia; incongruenza affettiva per cui le manifestazioni affettive non risultano
appropriate fino alla paratimia, in cui le manifestazioni affettive sono di segno opposto
rispetto a quelle che le circostanze giustificherebbero (es. ilarità di fronte a una notizia
tragica); ambivalenza affettiva ossia l'attribuzione di affetti opposti e contrastanti, come
ad esempio amore/odio , nei confronti di un'altra persona, solitamente un genitore o un
altro familiare;
presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse,
lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte
diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza
di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto
visivo.
Disturbi dell'azione Immobilismo - acinesia Perseverazioni Afinalismo
Nota: Il soddisfacimento del criterio A è l'unico richiesto (cioè per la diagnosi non si richiede il
soddisfacimento dei punti B e C) solo nel caso che le idee fisse siano bizzarre e irrealistiche,
oppure nel caso che le allucinazioni consistano nell'udire due o più voci identificabili come
irreali che parlano fra loro, oppure una voce che "commenta" in diretta le azioni e percezioni
del paziente.
B) Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: Per un periodo di tempo significativo
uno o più degli ambiti principali della vita del soggetto sono gravemente compromessi rispetto
a prima della comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo,
alimentazione ecc.)
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C) Durata: persistenza dei sintomi "B" per almeno sei mesi, che includano almeno un mese di
persistenza dei sintomi "A".
Esistono ulteriori criteri (D, E ed F) che servono per diagnosi differenziali o per escludere la
schizofrenia nel caso in cui sia stato diagnosticato un disturbo dell'umore grave (come la
depressione maggiore); oppure in caso di grave disturbo dell'età evolutiva, o disturbi
neurologici dovuti a condizioni mediche generali, o che i sintomi siano effetto dell'uso di
sostanze come droghe o farmaci.
Sottotipi
La classificazione più tradizionale considera quattro forme principali di schizofrenia: la
schizofrenia catatonica; la schizofrenia ebefrenica; la schizofrenia paranoide, e la schizofrenia
semplice. Il criterio DSM classifica ad oggi cinque forme, indicate di seguito. È indicata a
fianco la classificazione alfanumerica corrispondente nelle tabelle ICD 9 dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità.
•
(295.2/F20.2) tipo catatonico: dove sono evidenti macroscopici disturbi psicomotori,
come ad esempio lo stupore catatonico, rigidità o flessibilità anomale del tono
muscolare
•
(295.1/F20.1) tipo disorganizzato (o ebefrenico): l'appiattimento affettivo (chiusura in sé
disorganizzazione del pensiero, eventuali disordini del comportamento ;
•
(295.3/F20.0) tipo paranoide: i sintomi principali sono idee fisse (deliri) che includono
allucinazioni, ma possono essere assenti i disturbi/disorganizzazione del pensiero o
comportamento e appiattimento affettivo. Questa forma compare frequentemente dopo
i 35 anni in pazienti che hanno già qualche disturbo strutturato, con decorso lento e
insidioso.
•
(295.6/F20.5) tipo residuo: viene definita così una forma dove i sintomi positivi (psicotici
ma
non paranoidi) sono presenti ma hanno bassa intensità, mentre quelli negativi
sono significativi. Spesso compare come esito di un disturbo psichico maggiore (es:
episodio schizofrenico acuto, depressione maggiore)
•
(295.9/F20.3) tipo indifferenziato: presenza di sintomi positivi non strutturati
Eziologia
Si è ormai concordi nell'attribuire la causa di questo disturbo a un complesso mix di fattori
genetico - biologico - psicologici. Un difetto della produzione della dopamina sembra giocare
un ruolo chiave nell'eziologia di questa sindrome. Infine, non sono da sottovalutare le
esperienze soggettive e il contesto familiare in cui il paziente affetto da schizofrenia viene
allevato e in cui vive, poiché è dimostrato che l'ambiente è determinante nello sviluppo della
malattia.
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Decorso
La prognosi è variabile. Complessivamente, 1/3 dei pazienti consegue un miglioramento
significativo e durevole; 1/3 ha un certo miglioramento ma con ricadute intermittenti e una
disabilità residua; 1/3 ha invalidità gravi e permanenti. I fattori associati a prognosi favorevole
comprendono: un funzionamento premorboso relativamente buono, un esordio di malattia
tardivo e/o acuto, un'anamnesi familiare di disturbi dell'umore piuttosto che di schizofrenia,
una compromissione cognitiva minima e l'appartenenza al sottotipo paranoide o non
deficitario. I fattori associati a prognosi sfavorevole comprendono: un'età di esordio precoce,
un funzionamento premorboso inadeguato, un'anamnesi familiare di schizofrenia e
l'appartenenza al sottotipo disorganizzato o deficitario con numerosi sintomi negativi. Il sesso
maschile ha una prognosi più sfavorevole di quello femminile; le donne hanno una risposta
migliore al trattamento con i farmaci antipsicotici.
Il progetto terapeutico deve essere impostato tenendo conto di alcuni fattori essenziali:
•
•
•
Variazioni del quadro clinico in funzione del decorso.Ciò richiede la modifica dello
schema di trattamento ( scelta del farmaco, associazioni farmacologiche, dosaggi ) in
rapporto all’evoluzione clinica del disturbo.
Programmi paralleli di intervento non farmacologico (interventi psico-socio-riabilitativi).
Scelta del farmaco, terapie associate, dosaggi e regimi di trattamento farmacologico
possono essere modificati in funzione della disponibilità e dell’efficacia di programmi
paralleli di intervento di tipo psicoterapico e/o riabilitativo.
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RAGIONAMENTO CLINICO
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E1: Anamnesi, Visita psichiatrica con valutazione diagnostica con codifica ICDIX.
L’anamnesi va effettuata secondo gli standard psichiatrici che prevedono un ampio colloquio
conoscitivo del paziente (particolare attenzione alla famigliarità, all’uso/abuso di sostanze).
Importante è valutare gli eventuali precedenti accertamenti diagnostici e strumentali.
La visita psichiatrica considera l’aspetto, l’attività motoria, l’eloquio, l’atteggiamento verso
l’esaminatore; funzioni cognitive superiore, percezioni, affettività, disturbo del contenuto e
della forma del pensiero.
S1: ha necessità di un approfondimento mediante altri sussidi diagnostici?
Se non rientra nei criteri dell’ICD IX, o non ha eseguito recenti accertamenti diagnostici.
E2: esecuzione esami ematochimici (routine) Richiesta di consulenze specialistiche
necessarie alla diagnosi differenziale (SERT, eventuale valutazione neurologica/internistica).
S2: il disturbo dipende da cause non psichiatriche?
Se la valutazione tramite altri sussidi diagnostici ha evidenziato altra causa di patologia
S3: il paziente è schizofrenico?
Corrisponde ai criteri elencati secondo codifica ICD IX
S4: il paziente accetta il trattamento?
Dipende dalla collaborazione del paziente e dal suo grado di coscienza della malattia che gli
permette di entrare in cura
E3: Trattamento per pazienti non collaborativi
Esistono diverse modalità di approccio terapeutico che consentono, nel tempo, che il paziente
acquisisca coscienza di aver bisogno di un aiuto terapeutico e, successivamente, assuma di
essere parte attiva al processo di cura.
Sono state individuate e codificate diverse strategie cui il medico può ricorrere per costruire
una relazione soddisfacente con il malato e ottenere un'alleanza terapeutica. È importante:
o Dedicare tempo sufficiente per conoscere gli aspetti umani, gli obiettivi, le preoccupazioni e i problemi del paziente.
o Porre al centro del trattamento aspetti focalizzati su obiettivi da lui stesso definiti.
o Creare un ambiente terapeutico non autoritario.
o Avere un approccio informativo esponendo le caratteristiche della sua malattia
sottolineando in positivo il significato psicologico e adattativo dei suoi sintomi.
o Giungere ad elaborare insieme strategie di comportamento alternative meno
disadattative.
o Coinvolgerlo nella terapia fornendo nozioni sulla durata del trattamento, sui principali effetti
collaterali, sulle ripercussioni riguardo il funzionamento lavorativo, sulla guida di
autoveicoli, su eventuali interazioni con altri farmaci, droghe, alcool.
o Discutere apertamente di dubbi comuni o pregiudizi sulla cura
o Soppesare i vantaggi e gli svantaggi di ogni intervento.
o Enfatizzare i benefici indiretti.
o Confrontarsi con lo stigma.
o Fare uso di analogie con malattie fisiche.
o Enfatizzare l'importanza di stare bene per raggiungere obiettivi prefissati e
mantenere valide risorse di soddisfazione.
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o
Prevedere le conseguenze dell'interruzione della cura per quanto possibile, in modo che il
paziente stesso possa autoregolare, su supervisione del medico, i dosaggi, scegliere i farmaci e i dosaggi in base al
criterio di massimizzare l'efficacia e minimizzare gli effetti collaterali.
o Iniziare incontri regolari con i familiari per sostenerli e ridurre la tensione familiare,
spiegando gli aspetti clinici della malattia, gli effetti delle terapie, etc.
Il ricorso al T.S.O. rappresenta l’ultimo passo da esperire dopo aver tentato ogni possibile
alternativa o in situazioni di urgenza.
E4: Trattamento farmacologico, psicologico, sociale
Farmaci usati: neurolettici se c’è una componente delirante/allucinatoria acuta/blocco
psicotico
BZD, in genere in associazione con neurolettico, se intensa agitazione
stabilizzanti dell’umore
antidepressivi
Trattamento psicologico: prevede una psicoterapia supportiva, una valutazione testistica da
ripetere a metà trattamento, prima della conclusione del percorso e nei successivi follow-up e/
o interventi rivolti ai familiari e/o interventi di riabilitazione psicosociale
Trattamento sociale: si propone di valutare e su come reinserire il paziente negli aspetti di vita
quotidiana e relazionale, tenendo conto del suo contesto.
S5: Ha superato la fase acuta?
Il paziente non ha più turbe comportamentali ed
percezioni, è collaborativo.
alterazioni gravi del pensiero e delle
E5: Reinserimento del paziente
Può avvenire nella sua casa, in Casa-Famiglia, in Comunità Terapeutica – Riabilitativa.
Se il paziente ha già un lavoro, viene stimolato nel riprendere le attività; se non ha un lavoro
viene inserito in una attività lavorativa assistita.
Se necessita attività socializzanti e riabilitative viene inserito nei Centri Diurni del DSM.
Colloqui di psicoterapia supportiva e counselling per i familiari ed interventi psico-educativi
rivolti anche alla rete sociale di appartenenza
L’inserimento in casa famiglia (UFRA) se necessita di una abitazione e non ha riferimenti
famigliari e personali.
L’inserimento nella Comunità Terapeutico-Riabilitativa è previsto per il paziente adulto e
giovane adulto, ed ha una buona potenzialità di recupero, ed è motivato al percorso.
S6: Ha remissione?
Verranno effettuati controlli periodici a cadenza quindicinale o mensile valutando eventuale
ricomparsa dei sintomi.
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Direttore D.S.M.
Dott. Roberto Roberti
Dirigenti medici Strutture Semplici
Dott.Giancarlo Canolintas
Dott. Paolo Di Benedetto
Dott.ssa Gabriella Nobili
Dott. Gianni Marcelli
Dott. Sergio Scafati
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UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
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UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
E1: valutazione I° livello
Legenda: il paziente affetto da anomalie comportamentali può giungere alla nostra
osservazione perché giunto in urgenza al PS, nell’ambulatorio del CSM o in setting
domiciliare.
Valutazione della clinica
e richiesta consulenza
psichiatrica urgente. Eventuale convalida della
proposta del TSO formulata dallo psichiatra
territoriale.
MEDICO di P.S.
L’anamnesi va effettuata secondo gli standard
psichiatrici che prevedono un ampio colloquio
conoscitivo del paziente (particolare attenzione alla
famigliarità, all’uso/abuso di sostanze). Importante è
valutare l’eventuale precedente esecuzione di
diagnostica neuroradiologica.
La visita psichiatrica considera l’aspetto, l’attività
motoria,
l’eloquio,
l’atteggiamento
verso
l’esaminatore, le funzioni cognitive superiore, la
percezione, l’affettività, il contenuto e la forma del
pensiero. Se necessario programma approfondimenti
clinico/strumentali. Valuta necessità di ricovero ed
eventuale necessità di TSO
L’anamnesi va effettuata secondo gli standard
psichiatrici che prevedono un ampio colloquio
conoscitivo del paziente (particolare attenzione alla
famigliarità, all’uso/abuso di sostanze). Importante è
valutare l’eventuale precedente esecuzione di
diagnostica neuroradiologica.
La visita psichiatrica considera l’aspetto, l’attività
motoria,
l’eloquio,
l’atteggiamento
verso
l’esaminatore, le funzioni cognitive superiore, la
percezione, l’affettività, il contenuto e la forma del
pensiero. Se necessario programma approfondimenti
clinico/strumentali. Valuta necessità di ricovero ed
eventuale necessità di TSO
Nell’ambulatorio del CSM o a domicilio partecipa alla
visita ed eventualmente somministra trattamento
farmacologico prescritto dal medico.
CHI
PSICHIATRA CSM
PSICHIATRA SPDC
INFERMIERE
Nel P.S. svolge le mansioni competenti .
ATTIVITA’
di
PROFESSIONISTI
ALTRI
Nell’attività ambulatoriale può essere presente lo
psicologo e l’assistente sociale che garantiscono
l’accoglienza ed effettuano una valutazione di
competenza
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COSA
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
ESAMI ED INTERVENTI
Valutazione clinico anamnestica, ed eventuale
programmazione di esami. Se ritenuto necessario
invio a ricovero.
FARMACI
Se necessari ,neurolettici e benzodiazepine che in
base all’acuzie o alla condizione di collaborazione
possono essere iniettivi o per os
Informazione al paziente ed ai famiiari delle condizioni
INFORMAZIONE
AL
psicopatologiche e delle decisioni diagnostiche
PAZIENTE E FAMILIARI
terapeutiche
RISCHIO
OBIETTIVI
DOCUMENTI
DIETA
FISICA
ED
ATTIVITA’
Valutare eventuali abusi
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Se paziente in PS refertazione in apposito modulo del
PS.
Se in CSM apertura cartella clinica e MRP1;se
possibile gestione diversa dal ricovero, prescrizione
dei presidi terapeutici .
TRAGUARDI SANITARI
Definire la gestione del paziente (se necessitante o
no di ricovero,
trattamento iniziale, successiva
programmazione di una valutazione multidisciplinare
in equipe)
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Scarsa collaborazione del paziente ( interruzione
della cura, assunzione dei farmaci in maniera
irregolare,etc.) .
Alto indice Emotività Espressa nella famiglia.
Elevati stimoli ambientali.
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E2: Trattamento Sanitario Obbligatorio ( T.S.O.) in regime di degenza ospedaliera.
Legenda: il paziente viene ricoverato in T.S.O. “quando esistono alterazioni
psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici e che gli stessi non
vengano accettati dall’infermo e non vi siano le condizioni e le circostanze che
consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.” (Legge 833/78 artt. 34, 35 ) La durata del T.S.O. è stabilita in 7 giorni. Il
T.S.O. può essere revocato o prorogato.
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Il paziente viene accompagnato in Reparto con
PERSONALE del P.S. e/o l’ausilio del personale delle Forze dell’Ordine
intervenute nella prima parte del T.S.O..
del C.S.M.
CHI
PSICHIATRA SPDC
PSICHIATRA CSM
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
-Programma la sistemazione logistica del paziente nel
Reparto, per un’assistenza intensa, efficace .
-Provvede a notiziare la Convalida della Proposta del
T.SO al Sindaco del territorio dove insiste l’SPDC
( Legge 833/78 art.34 e 35 ).
-Ha inoltre l’obbligo morale e la possibilità giuridica di
trattenere in Reparto il paziente e di prestargli le cure
necessarie in attesa della formale ordinanza del
Sindaco (art. 54; art.328. ;art.593, c.p. ) che deve
essere notificata entro 48 ore.
-Valutazione clinica accurata, apertura della Cartella
Clinica con richiesta di esami ematochimici di routine
ed eventuale ECG se non effettuato in P.S.;raccolta
anamnesi o dal paziente stesso se collabora o dal
personale C.S.M. o dai familiari se presenti.
-Predisposizione terapia farmacologica: per via
iniettiva o per os, in base alla gravità quadro clinico e
alla collaborazione del paziente.
-Predisposizione di gamma di interventi sanitari
finalizzati ad impedire nel paziente condotte
produttrici di danno a sé e agli altri, con indicazioni
precise al personale del reparto.
-La durata del T.S.O., di 7 giorni, può essere
prorogata o revocata in base alla collaborazione del
paziente, alla sua coscienza di malattia e alla sua
aderenza al trattamento. (Si deve notificare al
Sindaco di competenza territoriale la decisione
presa).
-Se il paziente è in carico al CSM programma con
l’èquipe territoriale referente incontri per rivalutare il
percorso clinico del paziente ai fini del recupero di un
valido compenso psicopatologico dello stesso.
-Se il paziente non è in carico verrà contattato il CSM
di competenza per la presa in carico.
Programma con i colleghi dell’SPDC incontri per i
pazienti in carico per rivalutare il loro percorso
clinico.
Incontri programmati con i colleghi dell’SPDC per
pazienti nuovi da prendere in carico.
Alla normale attività infermieristica ospedaliera si può
aggiungere un percorso di assistenza più
personalizzata ed intensa con particolare cura ad
interventi sanitari finalizzati ad impedire nel paziente
condotte produttrici di danno a sé e agli altri.
Lo psicologo e l’assistente sociale garantiscono una
ATTIVITA’
di
ALTRI valutazione e collaborazione, secondo le proprie
PROFESSIONISTI
competenze.
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COSA
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
OBIETTIVI
ESAMI ED INTERVENTI
TRAGUARDI SANITARI
RISCHIO
Esami ematochimici di routine ed eventuali
consulenze di altri specialisti se necessario.
Se necessari, neurolettici che in base all’acuzie o alla
condizione di collaborazione possono essere iniettivi
FARMACI
o per os. Benzodiazepine, stabilizzanti dell’umore,
antidepressivi.
Informazione al paziente ed ai familiari sulle decisioni
diagnostiche terapeutiche prese nella fase di ricovero,
INFORMAZIONE
AL
valutando eventuali agenti stressogeni
PAZIENTE E FAMILIARI
Evidenziazione dell’importanza della prosecuzione del
progetto terapeutico.
DIETA
ED
ATTIVITA’ Valutare eventuali abusi alcolici e di sostanze
FISICA
psicoattive.
DOCUMENTI
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Cartella Clinica con diaria
consulenze, se richieste;
aggiornata
e
varie
Favorire l’aderenza al trattamento farmacologico,
l’accettazione volontaria del ricovero, una iniziale
coscienza di malattia,una riduzione / scomparsa di
comportamenti recanti danno a sé e agli altri, un
controllo degli impulsi.
Scarsa collaborazione del paziente.
Alto indice Emotività Espressa nella famiglia
Ambiente sociale ostile.
E3: Trattamento Sanitario Volontario (Ricovero Volontario in S.P.D.C. )
Legenda: Il paziente riconosce di aver bisogno per l’acuzie del suo stato clinico di
un trattamento terapeutico da effettuarsi in ambiente ospedaliero. Può giungere in
O.G. spontaneamente o su indicazione dello Psichiatra del C.S.M. e in questo caso
può essere accompagnato dagli operatori del C.S.M.
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PERSONALE del P.S.
Valutazione della clinica
e richiesta consulenza
psichiatrica per il ricovero in S.P.D.C.
-Programma la sistemazione logistica del paziente nel
Reparto, per un’assistenza intensa, efficace.
- Valutazione clinica accurata, apertura della Cartella
Clinica con richiesta di esami ematochimici di routine
ed eventuale ECG se non effettuato in P.S.;raccolta
anamnesi o dal paziente stesso o dal personale
C.S.M. o dai familiari se presenti.
-Predisposizione terapia farmacologica: per via
iniettiva o per os, in base alla gravità del quadro
clinico .
CHI
PSICHIATRA SPDC
PSICHIATRA CSM
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’
PROFESSIONISTI
- Se il paziente è in carico al CSM programma con
l’èquipe territoriale referente incontri per rivalutare il
percorso clinico del paziente ai fini del recupero di un
valido compenso psicopatologico dello stesso.
-Se il paziente non è in carico verrà contattato il CSM
di competenza per la presa in carico .
-Contatta l’èquipeCSM di riferimento per la continuità
del percorso clinico alla dimissione.
-Incontri
programmati
per
valutazione
dei
miglioramenti.
-proposta di T.S.O. in caso di variazioni del
comportamento del paziente e con rifiuto della
terapia pur esistendo le condizioni di necessità della
stessa.
Programma con i colleghi dell’SPDC incontri per i
pazienti in carico per rivalutare il loro percorso clinico
in base a tale crisi e quali siano stati le cause
scatenanti;
Incontri programmati con i colleghi dell’SPDC per
pazienti nuovi da prendere in carico.
Normale attività infermieristica ospedaliera con una
assistenza più personalizzata e con particolare cura .
Lo psicologo e l’assistente sociale garantiscono una
valutazione e collaborazione, secondo le proprie
ALTRI
competenze.
Se il paziente è al primo episodio si instaura una
relazione terapeutica da continuare alla dimissione.
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RISCHIO OBIETTIVI DOCUMENTI
COSA
ESAMI ED INTERVENTI
Esami ematochimici di routine ed eventuali
consulenze di altri specialisti se necessario.
Se necessari, neurolettici che in base all’acuzie o alla
condizione di collaborazione possono essere iniettivi
FARMACI
o
per
os
Benzodiazepine,
stabilizzanti
dell’umore,antidepressivi.
Informazione al paziente ed ai famigliari sulle
decisioni diagnostiche terapeutiche prese in tale fase
della malattia, valutando quali siano stati gli agenti
stressanti che abbiano contribuito a tale episodio
acuto.
Verrà messa in evidenza l’importanza della costante
INFORMAZIONE
AL assunzione dei farmaci.
PAZIENTE E FAMIGLIA
Nozioni sulla durata della terapia,principali effetti
collaterali, eventuali interazioni con altri farmaci,
alcool; enfatizzare i benefici indiretti; prevedere
conseguenze dell’interruzione della cura per quanto
possibile;
ridurre con tali incontri la tensione familiare con
risposte esaustive alle loro richieste.
DIETA
ED
ATTIVITA’ Valutare eventuali abusi alcolici e di sostanze
FISICA
psicoattive.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Cartella Clinica con diaria
consulenze, se richieste.
aggiornata
TRAGUARDI SANITARI
Favorire la riduzione / scomparsa della sintomatologia
acuta.
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Discontinuità del paziente nell’attenersi al progetto
terapeuitico.
Alto indice Emotività Espressa nella famiglia
Ambiente sociale ostile.
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Giacinto Di Gianfilippo, Paola Lunari
e
varie
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E4: E’quipe multidisciplinare del C.S.M. Valutazione.
Legenda:L’èquipe è formata da quattro figure di diversa professionalità: medico
psichiatra, psicologo,assistente sociale, infermiere;nasce dall’esigenza di poter
operare a tutti i livelli e contesti in cui si manifesta la sofferenza del paziente.E’ una
strategia integrata per un progetto terapeutico personalizzato.( presa in carico )
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.
Valutazione operativa delle diverse aree che
concorrono a definire il “profilo di salute”:
funzionamento psicosociale, caratteristiche del
contesto familiare e sociale, precedenti trattamenti
psichiatrici e psicologici., i suoi vissuti.
Le procedure utilizzate sono le seguenti:
• Colloqui con il paziente sia in ambulatorio che
a domicilio nei quali a volte possono essere
presenti anche i familiari ( valutare
direttamente come interagisca con loro );
•
Colloqui con i familiari , utili per informazioni
sulla condizione attuale e passata. In tutti i casi
la conoscenza diretta della persona integrata
da quella indiretta fornisce un quadro più
chiaro ed obiettivo.Attività di sostegno
•
Osservazione del comportamento ; come si
atteggia, se arriva puntuale, se rispetta gli
appuntamenti, come si relaziona con gli altri
utenti ed operatori.
•
Valutazione psicodiagnostica, a volte utile per
risolvere dubbi diagnostici ed approfondire la
struttura della personalità in termini cognitivi ed
affettivi.
E’quipe multidisciplinare
CHI
C.S.M.
•
Progetto Terapeutico Personalizzato con
verifica nelle regolari Riunioni d’E’quipe:
attività clinica ambulatoriale e domiciliare,
prescrizione e somministrazione di farmaci, sostegno
psicologico e psicoterapia,sostegno per migliorare gli
aspetti deficitari della vita quotidiana, supporto
pratiche
pensionistiche,
inserimenti
lavorativi
protetti,attività di intermediazione con la rete naturale,
servizi sociali dei Comuni, medici di famiglia ed altri
Servizi per idonea integrazione.
Controllo periodico dosaggio stabilizzanti
dell’umore, ECG, esami ematochimici di routine
ESAMI ED INTERVENTI
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tono
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. Benzodiazepine, neurolettici tipici ed
stabilizzanti tono dell’umore, antidepressivi.
FARMACI
DIETA
FISICA
ED
ATTIVITA’
atipici,
Controllo peso, evitare abuso alcolico e di sostanze
psicoattive.
Regole indicative per corretta alimentazione
DOCUMENTAZIONE
CLINICA
Cartella clinica , tests psicodiagnostica
TRAGUARDI SANITARI
Alleanza teraupetica valida e soddisfacente.
Recupero progettualità esistenziale.
.Rapporto di collaborazione anche con i familiari.
Continuità terapeutica.
Migliorare la compliance nei pazienti non collaborativi.
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Discontinuità del paziente nell’attenersi al progetto
terapeuitico.
Alto indice Emotività Espressa nella famiglia
Ambiente sociale ostile.
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E5:Presa in carico dal Centro Diurno.
Il Centro Diurno è una struttura semiresidenziale per attività terapeuticheriabilitative, con accesso tramite invio da parte dell’èquipe del CSM.Progetti
riabilitativi ed educativi mirati sia individuali che di gruppo.E’quipe
multiprofessionale.(
medico
psichiatra,
psicologo,infermiere,tecnico
della
riabilitazione,assistente sociale)
CHI
E’quipe
multiprofessionale
Equipe CSM
ATTIVITA’ INFERMIERE
COSA
ATTIVITA’ALTRI
PROFESSIONISTI
DOCUMENTI
DIETA
FISICA
ED
Colloquio psichiatrico con valutazione attenta delle
risorse di ciascun paziente.( Età 20-50)
Progetto riabilitativo ed educativo personalizzato.
Promuove e supporta:
Gruppi verbali ( terapeutici ed educativi )
Colloqui individuali e con i familiari
Laboratorio di cucito, cucina, pittura,
coloroterapia, danzaterapia,teatro,informatica,
Palestra,calcetto, nuoto e montagnaterapia e
sci di fondo.
Attività ludico-ricreative.
Percorsi culturali (mostre,gite in Città
d’arte,ecc. )
Attività di risocializzazione territoriale.
Programma incontri regolari con i referenti del CSM
per verificare insieme l’andamento del percorso.
Incontri regolari con èquipe CD
per verificare insieme l’andamento del percorso
riabilitativo del paziente inviato.
Collabora con l’èquipe del CD alla realizzazione del
percorso riabilitativo.
Collabora con l’èquipe del CD alla realizzazione del
percorso riabilitativo.
Regole basilari per una corretta alimentazione con
riduzione delle sigarette e di eventuali abusi alcolici o
altro.
L’attività fisica per il recupero della propria fisicità e
ATTIVITA’ del coordinamento motorio.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA
Scheda clinica indicativa del recupero /ripristino delle
risorse di ciascun paziente.
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RISCHIO OBIETTIVI
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TRAGUARDI SANITARI
Reintegrazione domestico e sociale del paziente,
Favorire un recupero delle proprie abilità mettendo in
evidenza i suoi punti di forza e le risorse.
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
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E6:Presa in carico ARS.
Legenda:L’ARS comprende le strutture residenziali a medio ed alto indice di
protezione.
Comunità Terapeutica Riabilitativa( CTR )” La Villa”, Comunità Alloggio “ I
Girasoli” (CA 1A e 1B),Residenza sanitaria Psichiatrica “Villa Belvedere”(Degenti
exOP,età60-80aa).
E’quipe multiprofessionale : medico psichiatra, psicologo,
assistente sociale, terapista della riabilitazione, infermiere.I pazienti sono inviati dal
CSM. Il percorso residenziale ha una durata di circa 3 anni solo per la Comunità
Terapeutica-Riabilitativa.
CHI
E’quipe
multiprofessionale
Equipe CSM
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’
PROFESSIONISTI
Stabilisce i criteri di inserimento nella Comunità
Terapeutica “ La Villa “:
Età 20-40aa ,
volontarietà,
buone capacità di recupero,
aderenza farmacologica,
Elabora progetto in collaborazione con l’èquipe
referente
del
CSM
di
reinserimento
sociale,abitativo,lavorativo.
Ricrea ambiente familiare,favorisce i rapporti con la
famiglia, lavora per ridurre le riacutizzazioni
elaborandone le cause insieme al paziente e alla
famiglia ; cura aspetti ed attività ludico-espressive.
Elabora progetti di inserimento lavorativo insieme agli
operatori referenti del CSM e fornisce il supporto
necessario.
Stabilisce i criteri di inserimento nella Comunità
Alloggio” I Girasoli”:
Età 40-60aa,
parzialmente autonomi,
assenti o scarsi riferimenti familiari .
Favorisce il mantenimento di adeguati livelli di
autonomia e di igiene personale e degli spazi abitativi.
Effettua attività riabilitative semplici in rapporto all’età.
Attività ludico-espressivo ( gite, soggiorni estivi,
ristorante,etc.)
Incontri programmati con l’èquipe referente del CSM.
Incontri regolari con èquipe ARS
per verificare insieme l’andamento del percorso
riabilitativo-terapeutico del paziente inviato.
Collabora con l’èquipe del ARS alla realizzazione del
percorso residenziale del paziente
Collabora alla realizzazione del percorso residenziale
ALTRI terapeutico- riabilitativo.
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COSA
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ESAMI ED INTERVENTI
Se necessari in base ad eventuali patologie
internistiche.Controlli periodici ematochimici di routine
che mirati in base alla terapia farmacologia.
FARMACI
Neurolettici, modulatori
ansiolitici,antidepressivi.
tono
dell’umore,
INFORMAZIONE
ED Incontri regolari con la famiglia con interventi psicoEDUCAZIONE
AL educativi;
PAZIENTE E FAMIGLIA
colloqui di gruppo ed individuali con i pazienti ( CTR)
DIETA
FISICA
RISCHIO OBIETTIVI DOCUMENTI
del
ED
ATTIVITA’ Adeguata educazione alimentare e controllo dell’uso/
abuso di sigarette e di alcool.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Cartella clinica, contratto terapeutico firmato dal
paziente, dagli operatori CSM, dai familiari.
TRAGUARDI SANITARI
ReiInserimento sociale,abitativo e lavorativo per il
paziente della CTR.
Mantenimento di adeguati livelli di cura personale e
degli spazi comuni,
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Per il paziente in CTR
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E7: Presa in carico Territoriale.
La presa in carico territoriale si fonda sul ProgettoTerapeutico Personalizzato, elaborato
da un’équipe multiprofessionale (psichiatra, psicologo, assistente sociale, infermiere
professionale) dopo un’ accurata lettura della dimensione biopsicosociale del paziente,
integrando i dati di osservazione per modulare una progettualità terapeutica
coerentemente articolata:
riunioni d’èquipe regolari per la circolazione costante delle informazioni sui casi
tra tutti gli operatori dei vari livelli professionali.Questo permette una continuità terapeutica
,pur nella successione dei turni di lavoro,per intervenire in tutti i contesti in cui si esprime la
sofferenza del paziente.
attività clinica ambulatoriale e/o domiciliare: colloqui, prescrizione e
somministrazione di farmaci, sostegno psicologico e psicoterapia;
l’ utilizzo di day-hospital o di ricovero ospedaliero in caso di episodi acuti di
malattia;
attività riabilitative: inserimento in centro diurno, percorso lavorativo, definizione
di progetti di gestione del tempo libero (associazioni culturali e sportive);
attività di assistenza: sostegno domiciliare per il miglioramento del
funzionamento psicosociale e degli aspetti deficitari (cura di sé, svolgimento di attività
pratiche della vita quotidiana), supporto pratiche pensionistiche;
attività di sostegno alla famiglia ( interventi psico-educativi e gruppi di automutuo-aiuto )
attività di intermediazione: con servizi sociali, con le reti naturali, con realtà
cooperativistiche, con gruppi di volontariato, con gruppi di mutuo auto-aiuto;
inserimento in struttura residenziale del DSM .
Inserimenti lavorativi protetti;
Inserimento in casa famiglia , se necessita di una abitazione e non ha riferimenti
famigliari e personali .
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prospettive
nelle
strategie
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di
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Indicatori
n° Drop-out entro sei mesi di pazienti schizofrenici presi in carico ( dopo almeno 2 incontri )
n° T.S.O. nell’anno per pazienti schizofrenici;
n° giornate di ricovero per paziente schizofrenico in S.P.D.C. nell’anno .
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