Uso di Fattori di Crescita nella spalla
Pietro Randelli, Paolo Arrigoni
Dipartimento di Scienze Medico Chirurgiche
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO, IRCCS
Introduzione
Tenodesi
CLB
Double row
repair
Chirurgia Artroscopica
Interval
slides
di Cuffia
Progressi Tecnici
Release Nervo
sovrascapolare
Sutura di lesioni
Massive di Cuffia
Instabilità AC
Sottoscapolare
…ma
2 F UP – Forza
Alto numero di Ri-rotture
Tipo di tessuto riparativo?
Tempo di Guarigione?
Anello debole :
Biologia!
Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K.
The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004 Feb;86A(2):219-24.
The Time for Functional Recovery After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Tendon Healing Controlled by Computed Tomography
Arthrography,
19 November 2007 - Arthroscopy
Christophe Charousset, Jean Grimberg, Louis Denis Duranthon, Laurence Bellaïche, David Petrover, Kunal Kalra
Tendini e legamenti



Per il 55-70% da acqua.
Per il 60-85% del peso secco da
collagene (prevalentemente tipo 1).
Per <5% del volume complessivo da una
modesta componente cellulare:
fibroblasti e fibrociti.
Scarsa cellularità
=
limitata risposta riparativa
Acromionplastica nelle tendinopatie
Risultati buoni ed ottimi nel 70-80%
dei casi con la sola acromionplastica
…esiste qualcosa che aiuta i tendini a guarire?
Growth Factors
• GF sono una famiglia di
•
proteine necessarie al
processo riparativo.
Sono mediatori
dell’informazione ed
accelerano il processo
riparativo.
PDGF
(platet-derived growth factor)
bFGF
(basic fibroblast growth facor)
TGF-β
(transformng growth factor)
VEGF
(vascular endothelial growth factor)
IGF-I
(insulin-like growth factor)
Trippel SB et al., JBJS1996;78-A:1272-86
Concentrazione di Growth Factors dopo Acromionplastica
Sp. Sottoacromiale vs sangue periferico (Liv. di evidenza 3)



Drenaggio nello spazio sotto-acromiale per 15 min dopo acromionplastica
Prelievo di 3 ml dal drenaggio nello spazio sottoacromiale
Contemporaneo prelievo di 3 ml dal sangue periferico
Campioni inviati in laboratorio per centrifugazione e congelamento.
Le concentrazioni di growth factors vengono determinate con metodo
- enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
(R & D System, Minneapolis, MN, U.S.A).
Risultati
23 coppie di campioni studiate per platelet-derived growth factor-AB (PDGF-AB),
fibroblast growth factor basic (FGF-basic) and transforming growth factor beta
1 (TGF-1).
Subacromial Space
Peripheral Blood
488.55 ± 221.73
pg/mL
10.29 ± 11.14 pg/mL
PDGF-AB
147.08 ± 80.8 pg/mL
96.3 ± 40.3 pg/mL
TGF-β1
14798 ± 4448.8
pg/mL
8685.7 ± 4556.1
pg/mL
FGFbasic
47 FOLD
1,53 FOLD
1,70 FOLD
Medie comparate con unpaired t-test o (ANOVA). Correlations were assessed
according the Mann-Whitney non-parametric test (U-test). p <0.05.
TGF-β, PDGF and bFGF sono maggiormente presenti nello spazio
sottoacromiale dopo acromionplastica rispetto al sangue periferico.
Riteniamo che una modesta acromionplastica sia una valida opzione
nelle tendinopatie e che supporti la guarigione tendinea
Fasi della riparazione del tessuto connettivo
Fase infiammatoria: rilascio di FC, migrazione in sito di cellule estrinseche,
fagocitosi.
Fase di proliferazione: rilascio di una seconda batteria di FC, migrazione e
proliferazione di fibroblasti, sintesi di fibre collagene tipo 3, formazione del
tessuto a granuli.
Fase di rimodellamento: riduzione dei vasi ematici e dei fibroblasti, aumenta
l’organizzazione della matrice e la proporzione delle fibre collagene tipo 1.
Aumentando la presenza di Fattori di crescita si
incrementano le fasi iniziali di riparazione del
connettivo
Le piastrine come strumento per liberare i FC
Le piastrine sono le prime cellule ad arrivare al sito della lesione dove
rilasciano i FC che si trovano immagazzinati in organelli
citoplasmatici (α-granuli).
La capacità delle piastrine di intervenire nei meccanismi di
riparazione tessutale costituisce il presupposto per l’utilizzo del
concentrato piastrinico nella rigenerazione tessutale.
Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine
.




54 ml di sangue autologo
Centrifugazione per 12 min. con un sistema
sterile (Plasmax, GPS Biomet Merck).
Trombina autologa da 12 ml di sangue autologo
Preparato rilasciato sopra la riparazione di cuffia
Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di
piastrine
Amplificare le fasi di riparazione del connettivo è il presupposto per
aumentare la velocità di riabilitazione…
PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)
PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)
Disability and Rehabilitation 2008
L’utilizzo di fattori di crescita associato ad un protocollo
riabilitativo accelerato è sicuro e produce risultati clinici positivi
Studio Clinico – PDGF vs controllo

Obiettivo: Valutazione dell’efficacia del plasma ricco di
piastrine in pazienti sottoposti a riparazione artroscopica
della cuffia dei rotatori rispetto ad un gruppo di
controllo.

Disegno dello studio: Prospettico, Randomizzato,
Controllato, Doppio Cieco ( Livello di evidenza I).
Studio Clinico

Outcome primario: Constant Score a 2 anni di follow-up.

Outcome secondari:
 VAS
Tempi di osservazione: 3, 7, 14 e 30 giorni; 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni
Constant Score , Simple Shoulder Test
UCLA modified: University California Los Angeles
Forza in rotazione esterna (misura con tensiometro digitale)
Tempi di osservazione: 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni
Protocollo postoperatorio
( Per entrambi i gruppi di studio )

Tutore per 28 giorni.

FKT passiva al decimo giorno.

FKT attiva al trentesimo giorno.
Arruolamento Pazienti
Pazienti registrati da Aprile
2007 a Marzo 2008 (N=110)
Arruolamento
Esclusi (N=57)
·
No criteri di inclusione (N=46)
·
No consenso studio (N=11)
Randomizzazione
per blocchi
(N=53)
Gruppo di
Trattamento (N=26)
Gruppo di Controllo
(N=27)
Caratteristiche demografiche e delle lesioni
Control Group
PDGF Group
P-value
Age
61,6 ± 8,3
59,5 ± 10,7
0,4
Body–mass index
(Weight(kg)/(Height(m))2)
25,4 ± 3,7
25,6 ± 2,7
0,7
Male–no. (%)
8 (29,6)
13 (50)
0,13
Dominance–-no. (%)
19 (70,4)
22 (84,6)
0,2
SS Lesion–no.(%)
23 (85,2)
25 (96,2)
0,3
SS+IS Lesion –no.(%)
14 (51,9)
14( 53,8)
0,8
SSc Lesion –no. (%)
9 (33,3)
7 (26,9)
0,6
Retraction Stage
2,01 ± 1,1
2,31 ± 1,23
0,3
% Biceps Damaged Fiber
58,5 ± 26,7
55,8 ± 30,4
0,8
Tear Shape (C, U , L/L
reverse –no. (%))
17 (63); 5 (18,5); 5 (18,5)
12 (46,2); 5 (19,2); 9 (34,6)
0,3
Omogeneità dei due campioni: Nella tabella sono riportati i valori medi
± deviazione standard e le frequenze delle variabili osservate. P-value sono ottenuti dal
T Student’s T-Test / Chi-Square Test.
Valori Preoperatori degli scores clinici
Control Group
PDGF Group
P-value
VAS
6,4±2
4,7±2
<0,05
Strength in External
Rotation (Kg)
2,3±2
1,9±1,7
0,4
Constant Score
42,2±15,2
44±16,5
0,6
UCLA
14,5±5,6
15,3±5,9
0,6
Simple Shoulder
Test
4,7±2,8
4,8±3,1
0,9
Dolore preoperatorio leggermente inferiore nel gruppo di trattamento.
P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Mann-Whitney Test.
Risultati – VAS (Visual analog scale – DOLORE)
VAS 3days
VAS 1 week
VAS 2 weeks
VAS 1 month
Control Group
6,4 ±2,8
4,9±2,4
3,1±2,4
2,4±2,6
PDGF Group
4±3,2
3,±3
1,6±2,5
1,1±2,2
P (Student’s T-test or MannWhitney Test)
<0,01
<0,01
<0,01
<0,05
12
10
VAS
8
6
4
2
0
Control
-2
PDGF
3days
1weeks
2weeks
1month
Risultati – 3 mesi
Control Group
PDGF Group
P (T-test)
VAS
1,1±1,3
1,1±1,1
0,9
Forza (Kg)
2,1±1,3
3 ±1,6
<0,05
Constant Score
57,9±12
65±9
<0,05
UCLA
24,2±4,9
26,9±3
<0,05
Simple Shoulder Test
7,1±2,7
8,9±2,22
<0,05
90
80
70
60
50
40
30
Control
PDGF
Risultati - 6 mesi
Control Group
PDGF Group
P-value
VAS
1±2,1
0,4±0,9
0,7
Strength in External
Rotation (Kg)
3,3±1,3
3,9±2,1
0,2
Constant Score
72,3±12,6
73,1±8,7
0,7
UCLA
29,2±4,9
30,6±4,1
0,3
Simple Shoulder
Test
10,6±2,3
10,6±1,4
0,9
Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard delle
variabili osservate.
Risultati - 1 anno
Control Group
PDGF Group
P-value
VAS
0,95±2,2
0,7±1,,4
0,6
Strength in External
Rotation (Kg)
3,7±1,5
4,2±2,,8
0,5
Constant Score
75,7±9,5
78,3±6,4
0,3
UCLA
31±4,1
31±5,2
0,7
Simple Shoulder
Test
10,6±1,5
11,1±0,9
0,3
Conclusioni
risultati preliminari follow-up a 3, 6, 12 mesi
Il plasma ricco di piastrine utilizzato nella
riparazione artroscopica della cuffia dei
rotatori:
Riduce il dolore postoperatorio
Accelera la guarigione tendinea
Evidenze dimostrate e conclusioni
Acromionplastica - gesto utile alla liberazione di Fattori
di crescita.
Uso di PRP riduce il dolore post-operatorio e determina
più rapida ripresa funzionale nei primi mesi.
Aggiunta di PRP può essere associata con sicurezza ad
un protocollo riabilitativo accelerato con risultati
stabili ad 1 anno se comparati con tecniche
tradizionali
GRAZIE
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