Lo scompenso cardiaco a
funzione sistolica conservata:
questo sconosciuto
Dr. S. Ravagnan
Definizioni di Scompenso cardiaco
•
Condizione nella quale il cuore non è in grado di scaricare il suo contenuto
adeguatamente (Sir Thomas Lewis, 1933)
•
Condizione nella quale il cuore nonostante una soddisfacente pressione di
riempimento non è in grado di mantenere una circolazione adeguata per i bisogni
del corpo (Paul Wood, 1950)
•
L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica, risultato di un disordine
funzionale o strutturale cardiaco che compromette la capacità del ventricolo di
riempirsi con o di espellere il sangue (ACC/AHA, 2005)
•
L’insufficienza cardiaca è una sindrome contraddistinta da segni e sintomi
caratteristici in presenza di evidenza oggettiva di un’anomalia strutturale e
funzionale cardiaca a riposo (ESC, 2008)
• Il danno cardiaco, strutturale o funzionale che sia,
compromette la capacità del ventricolo di riempirsi e/o di
espellere il sangue
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult, Circulation 2005
• Quindi l’insufficienza cardiaca può avere una fisiopatologia
– DIASTOLICA
– SISTOLICA
Fisiopatologia
Funzione Sistolica e Diastolica
IC sistolica si manifesta con un aumento del
volume telesistolico e, per conseguenza,
aumento della pressione telediastolica. La
curva è spostata sulla destra e non dimostra
segni di riduzione della distensibilità
ventricolare
IC diastolica il volume telediastolico rimane
invariato anche se la pressione aumenta;
di conseguenza la curva è spostata sopra,
dimostrando segni di riduzione della
distensibilità ventricolare
Fuster V, O’Rourke R A, Walsh R A, Poole-Wilson P,
Hurst’s The Heart 12° ed., McGraw-Hill 2008
Fisiopatologia
Funzione Sistolica e Diastolica
Fisiopatologia – Fattori
• SISTOLICA
• DIASTOLICA
• Coronaropatia
• Cardiopatie ipertrofiche
– Ipertensione
– Cardiomiopatia
ipertrofica
– Cardiomiopatia
restrittiva
• Infarto
• Ischemia
– Ipertensione
– Valvulopatie
• Ostruttive
• Regurgitanti
– Cardiomiopatia dilatativa
non-ischemica
•
•
•
•
•
Ereditaria
Infiltrativa
Tossica/ farmaci
Virale; Chagas
Disordini del metabolismo
– Anomalie del ritmo
• Amiloidosi
• Sarcoidosi
• Emocromatosi
– Fibrosi
– Età
– Anomalie del
miocardio
Scompenso cardiaco diastolico:
malattia distinta o bias di selezione?
Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275-83
Diagnosi Differenziale
in Pazienti con FE normale
•
Diagnosi errata di SC
• SC associato con alte
richieste metaboliche
(stati di alta portata):
anemia, tirotossicosi,
fistole arterovenose
•
•
Calcolo non accurato della
FE
Cardiopatia ipertensiva
•
Valvulopatie
• Pneumopatie Croniche
con SC “destro”
•
Cardiopatia Restrittiva
(infiltrativa): amiloidosi,
sarcoidosi, emocromatosi
• Ipertensione Polmonare
associata con alterazioni
del circolo polmonare
•
Pericardite costrittiva
• Mixoma Atriale
•
Disfunzione sistolica del VS
episodica o reversibile: crisi
ipertensiva, ischemia
miocardica acuta
• Disfunzione Diastolica di
origine non determinata
• Obesità
IC Diastolica (%)
IC Sistolica (%)
Sintomi
Dispnea da sforzo
85
96
Dispnea parossistica notturna
55
50
Ortopnea
60
73
Distensione giugulare
35
46
Rantoli
72
70
Itto spostato
50
60
45/45
65/66
Epatomegalia
15
16
Edema
30
40
Esame obiettivo
S3/S4
Zile M R, Brutsaert D L., Circulation 2002 (modificato)
Clinica – Prevalenza
Parametri
Disfunzione Sistolica
Disfunzione Diastolica
Frazione eiezione
Riduzione FE (<45%)
FE conservata (>45%50%)
Grandezza e forma
ventricolo
Vsx grande
V.Sx normale
Cinesi ventricolare
Parete ventricolare sottile
Parete ipertrofica (atri
grandi)
Rimodellamento
Rimodellamento eccentrico Rimodellamento
concentrico
Ipertrofia
Insufficienza mitrale
moderata
No insufficienza mitrale
Struttura e funzionalità
valvolare
Ipertensione polmonare
Ipertensione polmonare
Tratti di efflusso
Aumento pressione di
riempimento V.Sx
Aumento pressione di
riempimento V.Sx
Ecocardiografia
HFnlEF: Ecocardiografia
Heart 2006;92:712-18
Laboratorio – BNP
• I livelli di BNP correlati
– Stress della parete Vsx
– Frazione di Eiezione
– Classificazione
funzionale (NYHA)
Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
• Le linee guida attuali
Europee e Americane
suggeriscono l’uso per
la conferma o
l’esclusione della
diagnosi
NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI
DI SC DIASTOLICO SECONDO LA
SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
• Segni e sintomi di SC
• Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta
(FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione
invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o noninvasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Doppler flusso mitralico e
venoso polmonare, indice di massaVS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di
FA, peptidinatriuretici atriali )
“How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the
diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H
J 2007
TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
SCC con Funzione sistolica VS
conservata
Inclusione
End-Points
Durata
Farmaco
CHARM
SCC, età>70
FE>40%
Mortalità
osp
1 a.
Candesartan
PEP-CHF
SCC, etàe>70
FE>40%
Mortalità
osp
2 a.
Perindopril
I-PRESERVE
SCC, età>60
FE>45%
Mortality
CV osp
2 a.
Irbesartan
TOP CAT
SCC
FE>45%
Mortalità
osp
3 a.
Ant. Aldost.
CHARM-Preserved: outcome
primario morte CV o ricovero per
SCC
%
30
Placebo
25
366 (24.3%)
333 (22.0%)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Adjusted HR 0.86, p=0.051
5
0
0
Number at risk
Candesartan 1514
Placebo
1509
1
2
1458
1441
1377
1359
3
3.5 anni
833 182
824 195
Terapia Stadio C
(FE normale con Sintomi)
Terapie Raccomandate per uso di Routine :
•Trattamento dei fattori di rischio (ipertensione) con terapia
in accordo con le attuali linee guida
•Controllo della frequenza ventricolare in tutti i pazienti
•Farmaci per tutti i pazienti •Diuretici
•Farmaci per pazienti selezionati –
•ACEI
•ARBs
•Beta-Bloccanti
•Digitale
•Rivascolarizzazione coronarica in pazienti selezionati
•Ripristino/mantenimento del ritmo ove indicato
grazie per l’attenzione