MODULO SCHEDA DI AMMISSIONE A CASA SERENA - MESSINA AQ SER 01 Rev. 00 Pagina 1 di 5 1/03/2007 SCHEDA ANAMNESTICA Cartella n._______________________ Data di compilazione______________ Cognome e nome:____________________________________________________________________ Data e luogo di nascita:________________________________________________________________ Paternità:_________________________________ Maternità:________________________________ Stato civile:_______________________ Coniuge ospite della Casa: SI NO Se coniugato, Cognome e Nome del coniuge_______________________________________________ Ultima residenza/domicilio:____________________________________________________________ Solo:____________________Presso:_____________________________________________________ Pensione: Cat.______________________ N°______________________________________________ Altri proventi:_______________________________________________________________________ Delegato per la riscossione della pensione:________________________________________________ Riferimenti: Sig._____________________________in qualità di_________________________________________ Indirizzo_______________________________________________Tel. _________________________ Sig._____________________________in qualità di_________________________________________ Indirizzo_______________________________________________Tel. _________________________ Sig._____________________________in qualità di_________________________________________ Indirizzo_______________________________________________Tel. _________________________ Data di ammissione nella Casa_______________________________ Stanza assegnata: Piano____________________Numero:_____________________ Posto al tavolo assegnato:___________________ MODULO SCHEDA DI AMMISSIONE A CASA SERENA - MESSINA AQ SER 01 Rev. 00 Pagina 2 di 5 1/03/2007 NOTIZIE SUI FAMILIARI Composizione nucleo familiare di provenienza:___________________________________________ _________________________________________________________________ Solo:____________________ Con coniuge:________________________ Figli:___________________ Parenti prossimi:_________________________ Separato/divorziato dal:____________________________ Vedovo dal:_______________________________________ Ha contratto nuovo matrimonio: SI NO dal_____________________________________ Figure di riferimento (anche amici):____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Rapporti con i familiari:______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ NOTIZIE SULL’ABITAZIONE Casa di proprietà : : SI NO Se si, specificare indirizzo:_____________________________________________________________ Richiesta di cambio di domicilio: : SI NO Residenze in altri Comuni: : SI NO Se si, specificare _____________________________________________________________________ Soggiorno/i in altre case di riposo o comunita’: : SI NO Se si, specificare:_____________________________________________________________________ MODULO SCHEDA DI AMMISSIONE A CASA SERENA - MESSINA AQ SER 01 Rev. 00 Pagina 3 di 5 1/03/2007 LIVELLO DI CULTURA / CONDIZIONE LAVORATIVA Titolo di studio: ____________________________________________________ Specificare se analfabeta: : SI NO Sa leggere: SI NO Sa scrivere: : SI NO Tipo/i di lavoro/i svolto/i:______________________________________________________________ Ultima attività prima del pensionamento:________________________________________________ Alle dipendenze di:______________________________In proprio:___________________________ Continuazione lavorativa: : SI NO Se si, specificare:_____________________________________________________________________ Vorrebbe continuare a lavorare: : SI NO Se si, specificare:_____________________________________________________________________ NOTIZIE SANITARIE AUSL di appartenenza:_______________________________________________________________ Libretto sanitario n°_________________________________Ticket n._________________________ Medico curante:_____________________________________________________________________ In cura presso lo specialista:___________________________________________________________ Gruppo sanguigno:_________________________________ Malattie in atto:________________________________ Allergie: _____________________________ MODULO SCHEDA DI AMMISSIONE A CASA SERENA - MESSINA AQ SER 01 Rev. 00 Pagina 4 di 5 1/03/2007 NOTIZIE SOCIALI Ha usufruito di servizi erogati dal Comune: : SI NO Se si, specificare: Assistenza Domiciliare:__________________________ Soggiorni:______________________________________ Attività lavorativa:_______________________________ Altro:__________________________________________ E’ iscritto all’Università della Terza Età: : SI NO Appartiene al gruppo di volontariato: : SI NO Se si, specificare:___________________________________________________________ Appartiene al gruppo di volontariato: : SI NO Se si, specificare:___________________________________________________________ Di quali servizi esterni vorrebbe usufruire:_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Motivazioni per la scelta dell’istituzionalizzazione: ________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Problemi emergenti: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ NOTIZIE UTILI Contratto di morte: SI NO Cella______________ Funerale: ______________________ Incaricato:__________________________________________________________________________ Commissioni della Casa:______________________________________________________________ Dimissioni:______________________________ Motivazione: ________________________________ Decesso in data:_____________________ L’Assistente Sociale MODULO SCHEDA DI AMMISSIONE A CASA SERENA - MESSINA AQ SER 01 Rev. 00 Pagina 5 di 5 1/03/2007 PROFILO PERSONALE Come vive l’età senile:________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Quali aspettative ha entrando nella casa di riposo:_________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Qual è il problema/nostalgia che avverte di più:___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Quale posto occupa la religione nella sua vita:____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Capacità e risorse personali:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ NOTE:
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